作者：林均賢醫師
對象：ICU 護理師 / ICU 新手住院醫師
前言
加護病房業務繁雜，護理師和住院醫師容易忽略血糖的起伏。
血糖太高控制不佳，或是不斷發生的嚴重低血糖，其實都跟病人的存活率有關。因此不論高低血糖臨床上都需小心留意，並積極尋找背後可能的原因。
上一篇文章提及住院中如何調血糖，著重在一般病房的情況。有興趣的朋友可以參考連結如下。本篇文章根據分享加護病房有關的血糖知識。
以下內容主要參考 2023 年美國糖尿病學會最新的建議、 2022 年台灣糖尿病臨床照護指引內容，以及醫師的臨床經驗做整理。
測量指尖血糖的誤差
若病人有休克、嚴重周邊水腫，指尖血低灌流狀態較不準確，建議改檢驗動脈或靜脈血。
另外測指尖血糖需等酒精完全揮發且血量需充足，否則都會不準確，影響醫師判讀。
建議住院醫師至少親自測一次自己的血糖，了解基本原理與方法。
加護病房的血糖標準
大部分情況下建議血糖控制目標在 140-180 mg/dL。
血糖若持續高於 180 mg/dL 建議施打胰島素，重症患者應考慮連續靜脈胰島素幫浦，並可搭配連續血糖監測儀使用。
較不建議口服糖尿病用藥
加護病房高血糖建議優先使用胰島素。
口服降血糖藥物常受腸胃吸收能力影響效果。
Metformin （需小心乳酸中毒）和 SGLT2i （需小心酮酸中毒）因其可能之副作用，不建議使用於加護病房病患。
內含 SGLT2i 的藥物
高血糖處理通則
加護病房病人常高血糖，除了糖尿病本身控制不佳外，還有很多原因。包含感染、嚴重感染、手術、創傷，壓力、使用類固醇等藥物都會造成血糖上升。
回歸最基本的照護原則，禁食患者建議至少每 4 到 6 小時需監測血糖。糖尿病患者使用含糖點滴記得至少每 5-10 公克糖需加入一單位胰島素。
通常在禁食時應停止速效胰島素使用，但仍建議長效胰島素繼續使用原先 80% 左右的劑量，較符合生理所需。
血糖太高可當下加打校正劑量（correction dose）的速效或短效胰島素，但不建議長期使用 sliding scale。
同時需注意：當感染等問題改善後，胰島素劑量也要調降，避免發生低血糖。
類固醇引起的高血糖處理
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病人原先無糖尿病，因類固醇引起高血糖，可考慮以下胰島素為起始劑量：
1. Prednisolone 每 10 mg 同時給予每公斤 0.1U neutral protamine Hagedorn（NPH）
2. Dexamethasone 每 4mg 同時給予每公斤 0.2U Insulin glargine （Toujeo） or Insulin detemir （Levemir）
若糖尿病友使用胰島素又同時使用類固醇造成高血糖，可將原先胰島素加量。
高血糖急症：DKA/HHS
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在加護病房經常遇到的高血糖急症是糖尿病酮酸中毒（Diabetic ketoacidosis 簡稱 DKA）以及高滲透壓高血糖狀態（Hyperosmolar hyperglycemic status 簡稱 HHS）。
兩者常見的原因與誘發因素包含肺炎泌尿道感染、胰臟發炎、心肌梗塞、使用類固醇或 SGLT2i 等藥物、濫用毒品、糖尿病未規則服藥或沒打胰島素、新診斷糖尿病等等。可用 8 個“I”當作口訣。
DKA/HHS的原因
1. Infection：肺炎或泌尿道感染等。
2. Inflammation：胰臟炎、膽囊炎等。
3. Ischemia or infarction：心肌梗塞、中風等。
4. Iatrogenic：使用類固醇、SGLT2 inhibitor * 等藥物（後文進一步說明）。
5. Intoxication：濫用一些毒品例如 Coccaine 等。
6. Insulin deficiency：該打卻沒打胰島素。
7. Infant：懷孕的孕婦。
8. Idiopathic：新診斷的糖尿病等。
DKA/HHS的病生理
DKA 與 HHS 兩者其實是高血糖造成的兩種極端現象。
當身體胰島素缺乏使血糖上升時，細胞無法利用血糖，細胞為了生存而改使用油脂當作能量來源。油脂燃燒產生酮體進一步分解為酮酸，因此檢驗血液跟尿液可能會出現酮體，以及酸血症。病人呼吸可能帶有酮體造成的特殊水果味。治療上除了使用胰島素降血糖外，還需矯正嚴重的酸中毒。
另外血糖上升時，血液的滲透壓隨之上升，造成滲透性利尿，水分從尿液大量流失，導致脫水與意識不清甚至昏迷。因此治療上除了使用胰島素降血糖外，還需補充大量水分與電解質。
SGLT2i 引起的DKA
鈉依賴型葡萄糖共同運輸蛋白（Sodium-dependent glucose cotransporters，簡稱SGLT2），位於腎臟近曲小管，負責將葡萄糖從腎臟再吸收回身體利用。
SGLT2 抑制劑（簡稱 SGLT2i），抑制葡萄糖從腎臟再吸收，讓身體的葡萄糖直接從尿中排出，達到降低血糖的作用，因此 SGLT2i 又通稱排糖藥，在利尿的同時排除身體多餘的糖份。
近年來，SGLT2i 對糖尿病友的心臟、腎臟的雙重保護作用以及治療心衰竭的強烈好處，使用於大量的患者。然而平常若沒有注意水分補充，以及因工作等原因憋尿，使用 SGLT2i 會增加泌尿道感染的風險。
另外， SGLT2i 抑制葡萄糖從腎臟再吸收，也會將酮體從尿中再吸收回來，以及身體感應到血糖下降，升糖素會分泌增加，也會進一步促進脂肪細胞分解產生酮體，造成可能產生酮酸中毒的副作用。
臨床上較特殊的是，SGLT2i 引起的 DKA 相對於其他的 DKA，血糖通常是正常的。
DKA/HHS的臨床症狀
酮酸血症造成噁心、嘔吐、腹痛，全身倦怠無力，呼吸急促且可能呼吸會帶有水果味。
脫水造成劇烈口渴、多尿、脫水，嚴重者導致意識不清與昏迷。
DKA/HHS的治療
醫師在治療上會給予：
1. 使用胰島素幫浦，補充身體不足的胰島素
2. 點滴和電解質輸液，補充水分和矯正鈉鉀等電解質異常
3. 視情況矯正酸中毒
4. 尋找造成高血糖急症的原因與誘發因素
臨床上建議至少每 2-4 小時抽血檢查血糖、電解質、計算酮酸造成的陰離子間距等。
DKA/HHS 兩者是高血糖造成的兩種極端現象，病人有可能同時表現兩種情形：既有酮酸又有高滲透壓利尿，只是某種情形比較嚴重。
兩者的治療方法類似，但是 DKA 需補充較高劑量的胰島素，HHS 需給予較多水分補充，兩者治療著重方向並不同。
胰島素幫浦改為皮下注射標準
1. 符合 DKA 及 HHS 緩解條件
2. 恢復經口進食或管灌飲食且灌食狀態穩定
3. 連續三次血糖值小於 200 mg/dL
醫師醫囑靜脈注射一劑胰島素後，再開始施打胰島素幫浦，胰島素幫浦調整方式可參考台大醫院制訂的表格。胰島素幫浦需更換成皮下注射時，建議先皮下注射長效胰島素 2-4 小時後，再停止胰島素幫浦，血糖會比較穩定。
DKA/HHS 轉出加護病房標準
若病人意識恢復、腹痛緩解，陰離子間距回到正常，也已恢復正常進食，皮下注射胰島素血糖穩定，即可準備轉出加護病房。
低血糖定義與分類
第 1 級低血糖：血糖 < 70 mg/dL。
第 2 級低血糖：血糖 < 54 mg/dL，可能發生中樞神經葡萄糖缺乏症狀。
第 3 級低血糖：產生嚴重認知障礙，需要他人協助。
低血糖處理
分成看病人、給糖、重驗、找原因、調整胰島素五步驟。
注意 15 分鐘後即可重驗血糖，觀察低血糖症狀與意識是否恢復。若仍低血糖，需再次注射含糖點滴，15分鐘後重覆確認血糖，直到血糖回到正常為止。
低血糖原因：特別注意
1. 嚴重感染。
2. 心、肝、腎等多重器官衰竭。
3. 腎上腺相對不足。
加護病房需特別注意的是，許多非糖尿病的重症患者，在嚴重感染、心肝腎衰竭、腎上腺相對不足等情況也都可能會低血糖。
低血糖不只是施打兩隻 D50W 就處理完畢。低血糖常常表示病人預後不佳、死亡率較高，需積極尋找造成低血糖的原因加以處理。
例如懷疑腎上腺相對不足造成的低血糖，治療上需補充足量的腎上腺素。
間歇管灌營養
基礎胰島素： 續用平日的基礎胰島素劑量，或給予每日胰島素總劑量的 25-50%。
餐前胰島素：每次灌食前給予短效或速效胰島素，起始劑量可以每 10-15 公克碳水化合物給予 1 單位胰島素後，根據病人情況加以調整。
連續管灌營養
基礎胰島素：續用平日的基礎胰島素劑量，或給予每日胰島素總劑量的 25-50%。
餐前胰島素：每6小時給予短效或每4小時給予速效胰島素。起始劑量可以每 10-15 公克碳水化合物給予 1 單位胰島素後，根據病人情況加以調整。
全靜脈營養
將短效胰島素加入全靜脈營養的溶液中，起始劑量可以每 5-10 公克的葡萄糖給予 1 單位短效胰島素後，根據病人情況加以調整。
意識改變的鑑別診斷
加護病房病人意識改變有很多原因。
身體檢查以外，最快速的檢驗除了抽動脈血，也要記得立即測血糖，排除高低血糖的可能。
特別感謝
台大總院：楊偉勛教授、王治元教授、李弘元教授、施翔蓉副教授
新竹分院：范綱志主任、林家宏醫師、嚴愛文醫師、黃則穎醫師等
雲林分院：林冠宇主任、施文蕙醫師、溫振宇醫師
北護分院：林彥博醫師、台北仁愛：許智堯醫師
台大內科：游紘權醫師、李宜鴻醫師、陳柏儒醫師、蔡元祐醫師、蔡佾廷醫師
參考資料
American Diabetes Association, 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S267–S278.
2022 台灣糖尿病臨床照護指引
2020 台大內科總複習：糖尿病治療（李弘元）
2022 內科學第八版第五冊：低血糖症（林均賢、張恬君、莊立民）
