作者：林均賢醫師
指導：臺大藥學系副教授 張琳巧 / 校閱：臺大名譽教授 張天鈞
甲狀腺在哪裡？有何功能？
甲狀腺位在我們甲狀軟骨下方，重量大約 20 公克，形狀像一隻聰明美麗的蝴蝶。在小朋友身上，蝴蝶可以施展神奇的魔法，讓小朋友變聰明，智力穩定的發展。
雖然這隻蝴蝶很小，但是可不要小看她，她除了聰明美麗，更是力大無窮！人體就像一台車子，甲狀腺分泌的甲狀腺素，像發動汽車的油門，驅動著全身器官平穩的運轉。
甲狀腺素長怎樣？
甲狀腺素的分子結構是由三或四個「碘」所組成。
由此可知，「碘」是組成甲狀腺素不可或缺的原料。沒有了碘，身體無法製造出甲狀腺素，蝴蝶就沒有了力氣。
甲狀腺機能亢進與低下
當甲狀腺機能亢進時，蝴蝶把油門用力催落去，全身的新陳代謝加速，導致汽車暴衝，造成心跳加快、心律不整、雙手顫抖、脾氣暴躁、全身燥熱不安，失眠，體重快速減輕等等。
當甲狀腺機能低下時，剛好相反。蝴蝶不踩油門，車子慢慢停下來，全身的新陳代謝也都變慢了，導致心跳變慢、怕冷、體重增加、全身無精打采，像沒電一樣，整天昏昏欲睡。
只有讓甲狀腺機能正常，才能讓車子平穩地前進。你有沒有對這支負責踩油門的蝴蝶另眼相看呢？
我們平常該如何保養甲狀腺？
海苔有很豐富的碘營養素。有人說大脖子要吃海苔，有人說不可以吃海苔，到底甲狀腺的病人可不可以吃海苔呢？
這個問題問得很好，答案是不一定，要看脖子腫的原因。
為什麼有些人會大脖子呢？
回家問一下阿公阿嬤，甲狀腺腫俗稱大脖子，台語稱作大頷胿（tuā-ām-kui）、客家話叫做大胲（tai+ goiˋ）。在台灣曾經有很多人都有大脖子，阿公阿嬤都知道！
世界各國的歷史上，都有記載大脖子的現象。以東亞來說，根據張天鈞教授的文獻回顧，早在春秋時代的齊國就有史料記載大脖子。
首先要帶大家認識一個古字「癭 」讀影，是什麼意思呢？根據東漢許慎說文解字：「 癭 ，頸瘤也」就是頸部長了腫瘤。
關於甲狀腺腫的史書記載
西元前三世紀，《莊子-德充符》有一段話：「甕盎大癭說齊桓公，桓公說之，而視全人，其脰肩肩。故德有所長，而形有所忘，人不忘其所忘，而忘其所不忘，此謂誠忘。」
似乎是最早文獻紀錄到大脖子的病人。
西元前兩世紀，《呂氏春秋-盡數篇》：「輕水所，多禿與癭人。」進一步觀察到大脖子與水質有關。其中的輕水，很可能就是缺乏碘的食用水。
東晉的葛洪於《肘後備急方》首先提到用昆布、海藻治療癭病。
王燾《外台密要》進一步將昆布、海藻的藥方做詳細說明。並且認為甲狀腺腫跟心情抑鬱，影響人體氣血循環造成的。
西元十六世紀，明帝國李時珍《本草綱目》明確指出黃藥子（含有碘之植物）有「涼血降火，消癭解毒」的功效，並記載了在用黃藥子酒治療癭病時，常「把鏡自照，覺消便停飲」及「以線逐日度之，乃知其效也」用描線的方式觀察療效，相當具有科學精神。
張天鈞教授表示，他台大的老師，戰前在台北帝大接受日式醫學訓練，也是用描線的方式，每天記錄病人甲狀腺腫是否改善，可見科學無國域之分，這個方法一直傳承到戰後。
大脖子要開刀拿掉？曹操的勸告
有大脖子，病人常常問：「可不可以開刀拿掉？」不要衝動，我們先來聽聽看曹操怎麼說。
《三國志-魏書》有一段文字記載三國時代曹操的愛將賈逵的故事：逵前在弘農，與典農校尉爭公事，不得理，乃發憤生癭，後所病稍大，自啟願欲令醫割之。
意思是說曹操的愛將賈逵跟人吵架後，脖子腫起來，想要開刀割掉，怒割甲狀腺！
太祖惜逵忠，恐其不活，教「謝主簿，吾聞『十人割癭九人死』」。
意思是說曹操很愛惜賈逵，聽了趕快勸告他：「我聽說十個人開甲狀腺九個都會死，你千萬不要去開刀阿~」。說明在三國時代，已經有甲狀腺手術，但是死亡率應該非常的高。
逵猶行其意，而癭愈大。
意思是說賈逵不聽曹操的話，怒割甲狀腺。幸好運氣還不錯，開完刀除了沒死，還可以繼續帶兵打仗，但是開完刀後，甲狀腺腫又長回來了，甚至比本來還大，白忙一場。
業餘歷史愛好者阿賢醫師表示：賈逵接受的應該是甲狀腺「部分切除」手術，原因請仔細看下去。
甲狀腺手術：西方醫學發展
聽完東亞中國的甲狀腺醫學史，我們來看看歐陸醫學的進展。
西方醫學起步較晚，十九世紀以前進行的甲狀腺手術，也是「十人割癭九人死」，死亡率超過一半，但是十九世紀中葉開始突飛猛進。
因為解剖學的進展、止血鉗、麻醉藥物、滅菌方式的發明與進展，克服了出血、保留了喉返神經，減少了手術的疼痛、大幅降低了感染，降低了手術的死亡率。
甲狀腺切除手術從「十人割癭九人死」，進步到在專精的醫師手上，存活率超過 90%。
Becker WF. Presidential address: pioneers in thyroid surgery. Ann Surg. 1977;185:493–504.
手術成功，但是病人如行屍走肉？
然而意想不到的事情出現了！手術雖然成功，但是病人術後好像行屍走肉。到底怎麼了？
因為甲狀腺治療傑出成就，獲得1909年的諾貝爾獎的瑞士甲狀腺名醫科赫爾（Emil Theodor Kocher，1841-1917）當時沉痛的表示：
「在技術層面上，我們已經掌握甲狀腺手術操作。可以處理出血並防止失聲，感染也非常罕見，但是發生了其他事情…」
「切除甲狀腺使我的病人失去了賦予他們人類價值的東西。讓這些健康的甲狀腺患者術後過著植物人般的生活。我把他們許多人變成了白癡，活著只是活著...」
“In technical terms, we have certainly learned to master the operation for goitre. We can deal with bleeding and prevent loss of speech. Billroth’s tetany is so unusual that it has not made us change our methods. But something else happened…”
“Removal of the thyroid gland has deprived my patients of what gives then human value. I have doomed people with goitre, otherwise healthy, to a vegetative existence. Many of them I have turned to cretins, saved for a life not worth living…”
Haeger K. The illustrated history of surgery. London: Harold Starke; 1988.
甲狀腺切除手術很成功，但發生什麼事了？
甲狀腺機能嚴重低下
賈逵當年接受的應該是甲狀腺「部分切除」手術，保留了部分的甲狀腺維持正常人體機能，還能頭腦清楚的帶兵打仗。
但是瑞士外科醫師科赫爾執行的是甲狀腺「全切除」手術，失去了這隻美麗又力大無窮的蝴蝶，當時所有甲狀腺全切除的病人，後半生都罹患極為嚴重的甲狀腺機能低下症，讓病人無精打采，全身浮腫、失去了一切生命力，活著就只是活著而已...。
補充甲狀腺素：避免術後低下
幸好 1914 年，諾貝爾獎得主愛德華·肯德爾（Edward Kendall，1886-1972），從甲狀腺分離出甲狀腺素，後續科學家進而成功合成出甲狀腺素，開始量產。
從此甲狀腺全切除的病人，術後終生補充甲狀腺素，維持正常的人體機能，讓過去的悲劇不再發生。
然而無可避免地，甲狀腺全切除的病人，手術後須終生服用甲狀腺素。
聽完東方與西方的故事，回到我們故鄉台灣，有沒有專門開甲狀腺手術的醫師呢？
台灣的甲狀腺手術
有的，台灣現代的甲狀腺手術，始於台北帝國大學醫學部附屬病院第一外科教授澤田平十郎。
澤田平十郎相當賞賜帝大醫學部的台籍學生廖學智醫師，廖醫師成為醫學博士，後來更成為其女婿。
廖學智醫學博士離開台大後，回嘉義開設西原外科醫院，進行非常多例甲狀腺手術。
西原外科原址是臺灣第一位女婦產科醫師葉精碧女士的診所，1990年西原外科歇業後，轉贈予台灣民俗村保存，至今尚在。
當時西原外科候診區牆壁上，貼滿手術病人的照片。
廖學智醫師的兒子廖勇惠就讀嘉義中學的同班同學，來自六腳鄉蒜頭村的庄腳囡仔，就是未來的甲狀腺權威張天鈞教授。
台灣日本時代：碘與甲狀腺腫
台北帝大第二外科為河石九二夫教授，戰前曾任台北帝大醫學部附屬病院院長直到終戰，他相當富有研究精神。
河石九二夫教授於 1940 年代進行了台灣第一次關於甲狀腺腫的流行病學調查，發現甲狀腺腫大部分發生在丘陵與山地地區，人種來說以高砂族罹患甲狀腺腫比例最高。
當時曾讓一些民眾服用碘片，經一年後再調查，發現高砂族的甲狀腺腫的比率有改善。
註：碘片含極高劑量的碘，今日除了核災發生時使用，不得再補充於甲狀腺腫的病人。
河石九二夫教授發現台灣甲狀腺腫可能與缺少碘有關，這是非常了不起的研究成果。
戰後：食鹽加碘的故事
歷經二次大戰醫療停擺。十多年後，慶應大學醫學部畢業後回台的陳拱北教授，於 1958 年 9 月，進一步在新竹縣芎林鄉與竹北鄉六家，主持加碘鹽預防地方性甲狀腺腫之試驗性工作計劃。
實施加碘鹽的最初三年，甲狀腺腫的發生率，男學童從 45 % 降低至 3 %；女學童從 59 %降至 6 %；一般民眾中，甲狀腺腫在男性由 22 %減少為 5 %；女性由 41 %減至 21 %。
研究結果顯示年齡越小，治療效果愈好。
因為上述結果成效卓著，在聯合國兒童文教基金會的經濟和技術援助下，台灣政府於 1967 年實施食鹽全面加碘。台灣甲狀腺腫的盛行率，從 22 % 大幅降至 4 %。
此甲狀腺腫的比率，已與美國等碘攝取充足之已開發國家接近。
六零年代為反共抗俄的軍事年代，台灣經濟貧困、仰賴美援。在如此艱困的環境下，能夠達成此項傑出的公共衛生成果，得之相當不易。
台灣過去大脖子的主因是缺碘
在我們台灣，過去罹患大脖子的主因是缺碘性甲狀腺腫，也就是碘攝取不足所導致。脖子甚至會腫得像照片中一樣，非常非常大。為什麼呢？
因為合成甲狀腺素最重要的原料是碘，當碘攝取不足時，甲狀腺細胞處於飢餓的狀態，會代償性的增大，就好像家裡沒錢，出門趁食（thàn-tsia̍h），活動範圍反而擴大了。
所以一般人要保養甲狀腺，首先食物中要攝取足夠的碘。甲狀腺有足夠的營養。家裡的碘夠用，安安穩穩過日子，不用出外打零工。
加入世貿組織後：缺碘問題捲土重來
2002 年台灣加入世界貿易組織後，食鹽取消公賣，全面開放外國進口，大量不含碘的食鹽，例如各種玫瑰鹽、庇里牛斯山的鹽等等，通通進入到台灣市場，提供消費者選擇。
雖然食鹽的選擇很多，但是多半不含碘，學者從孩童尿液中碘濃度的研究發現，歷年來台灣孩童尿碘的濃度不斷降低，碘不足的問題再度捲土重來。
每年的 5 月 25 日是世界甲狀腺日，台灣政府與內分泌醫學會近年來不斷向民眾宣導，食物中要攝取足夠的碘營養素。
甲狀腺，她會製造讓小朋友變聰明的賀爾蒙，更是一隻力大無窮的蝴蝶，需要足夠的碘營養素，才能讓蝴蝶翩翩起舞。
一般民眾：建議攝取足夠的碘營養素
雖然幾乎所有的食物中都含有碘，但是含碘量差很多，含碘量最高的食物來自海洋中的生物，例如海苔、海帶、紫菜、昆布等。
家用食鹽也鼓勵使用含碘鹽，補充足量的碘營養素。
成年人建議每天攝取 150 微克以上的碘。
孕婦建議每天攝取 225 微克以上的碘，可補充含碘維他命，或是每周攝取二到三次海帶或海帶湯，避免寶寶生長遲緩，預防呆小症。
避免致腫性的食物
其次要避免致腫性的食物。國外過去的研究發現生食甘藍菜等十字花科食物，在碘攝取不足的地方可能會引起甲狀腺腫。
然而根據 1990 年代台大張天鈞、洪美瑱在台中的西岐與高美國小的台灣本土調查，當地的甲狀腺腫可能與飲用地下水含有致腫物質以及細菌污染有關。
與攝取十字花科食物，並無明顯的因果關係。
十字花科：煮熟都可以吃
同時台灣人攝取的十字花科食物，也都是熟食為主，不太會生吃，因此建議國人毋須特別限制十字花科類食物。
青江菜、花椰菜、甘藍菜、高麗菜 · 我們都可以吃。
自體免疫甲狀腺炎患者：需減少碘的攝取
一般人建議要攝取足夠的碘營養素，然而有一群人相反，她們是自體免疫甲狀腺炎患者，需盡量減少碘的攝取。
自體免疫甲狀腺炎主要分成葛瑞夫茲氏症（Graves' disease）和橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）等。成因是遺傳體質受到後天環境誘發，造成免疫系統失調，攻擊到自身甲狀腺上的抗體所致。
葛瑞夫茲（Robert James Graves, 1797-1853）出生在愛爾蘭首都都柏林，愛爾蘭皇家醫師學院畢業，在1835年首先報告了三位女性有甲狀腺腫、心悸以及眼睛瞪人，其中一位心跳非常用力在四英尺外都可以聽到心跳聲。發表在倫敦醫學外科雜誌。
當時19世紀初，由於出了葛瑞夫茲以及很多位有名的醫師，都柏林儼然成為醫學文藝復興的重鎮。
橋本策 (Hakaru Hashimoto, 1881-1934) 出生於日本伊賀上野，九州帝國大學醫學部第一屆畢業生，發現病人的甲狀腺組織變化如同淋巴組織，發表在德國的臨床外科雜誌。
因為傑出的研究貢獻，此疾病被命名為橋本氏甲狀腺炎，直到今天日本甲狀腺學會仍以橋本策的人像作標誌。
二戰後發現自體免疫甲狀腺炎病人不論是葛瑞夫茲氏症（Graves' disease）或是橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）血液中都有自體抗體，攝取過量的碘會造成自己的甲狀腺受到攻擊而發炎腫起來。
除了注意碘的攝取，還要吃什麼保健食品？
甲狀腺是人體重要的內分泌器官，不論是甲狀腺機能亢進或是甲狀腺機能低下，都會造成全身內分泌失調。
若睡眠不足、水份攝取不足，經常日夜顛倒、處於高壓的生活環境，甲狀腺這隻蝴蝶就會生病。
相反的，只要睡眠充足、作息規律、補充水分，紓解壓力，就是保養甲狀腺最實用的方法。
我超音波發現很多甲狀腺結節，怎麼辦？
過去甲狀腺要有明顯腫大，病人才會來就醫。現在因為體檢使用超音波很普遍，意外發現了很多甲狀腺結節，讓我們內分泌新陳代謝科醫師愈來愈忙碌..。
這張照片是外表有明顯突起，比較大顆的甲狀腺結節。
我們體檢用的超音波，發現的甲狀腺結節常常更小顆。外表看不到、也常常摸不到。
這些不到一公分的結節通常只要追蹤就好，只有少數需要執行甲狀腺細針抽吸檢查。
結節到底是什麼東西？
醫學上的「結節」其實就是瘤的意思， 90 % 以上都是良性的。
根據國外研究，使用甲狀腺超音波對民眾進行普篩，甚至高達有一半以上的民眾會看到大小不等的結節，這些結節幾乎摸不到，也很少影響到身體健康。
結節怎麼引起的，吃什麼可以消？
攝取足夠的碘，缺碘性甲狀腺腫引起的大脖子會變小。
減少碘的攝取，自體免疫甲狀腺炎引起的大脖子也有機會變小。
但是如果沒有大脖子，單純的甲狀腺結節原因不明，目前沒有特殊辦法讓她變小，因此請正常飲食、定期追蹤就好。
甲狀腺結節抽吸？怎麼做？
張天鈞教授於 1979 年開始執行台灣第一例甲狀線細針抽吸，更獨創用寫毛筆字的手法來穿刺，將操作方式與步驟發表於國際醫學期刊，獨步全球。
用這個方法容易感受到結節的大小、硬度，中央與周邊的不同質地。看照片可以知道，檢查時讓病人躺著，醫師坐著，一手摸一摸固定位置，一手拿針刺下去，非常簡單。
不過前提是要會寫毛筆字，比較容易上手。
不久超音波的時代來臨，張天鈞教授參考國外的做法，引進超音波導引細針穿刺技術來台灣，並加以改良、提升成效。成為目前國內各大醫學中心診斷甲狀腺疾病的黃金標準。
這是張天鈞教授引進並改良的超音波導引細針抽吸裝置。
超音波探頭旁邊有一個輔助器，針透過超音波定位，沿著輔助器下去，不用寫毛筆字，幾乎百發百中。
那些甲狀腺結節要抽吸？每顆都要抽嗎？
在甲狀腺超音波影像中，結節大於一公分或是形狀不規則，或是液體囊腫壓迫，醫師評估有需要才做甲狀腺抽吸檢查。
通常懷疑是壞蛋才要抽，不需要把每顆結節都抽出來檢查，看起來是好蛋可以先觀察。
這顆抽出來顯微鏡下看到一顆一顆的正常濾泡細胞，因此報告結果為良性。
這些是甲狀腺液體囊腫，俗稱抽水。從左到右，囊腫液體在人體內放愈久顏色會愈深。
好消息是這些水多半是良性的，放很久對身體通常影響也不大。
結節不開刀，射頻消融術可以嗎？
射頻消融術是甲狀腺熱門的技術。插針進甲狀腺，透過高溫讓結節縮小。
目前醫學建議執行射頻消融術前，要先做甲狀腺細針抽吸檢查，確認結節的良惡性。
萬一抽吸檢查出來是惡性怎麼辦？
萬一抽吸結果是惡性的，目前國際醫療水準，甲狀腺癌平均死亡率非常低。
記得以前醫學院上課的時候，老師都會教我們說：「如果上天要我得一種癌，要選什麼癌？我要選甲狀腺癌。」
為什麼呢？根據日本 2018 年發表的研究顯示，甲狀腺最常見的乳突癌經過 20 年的追蹤，發現病人存活率高達 90 %，因其他原因逝世者有 7 %，因甲狀腺癌逝世者只有 3 %。
Ito Y, et al. Overall Survival of Papillary Thyroid Carcinoma Patients: A Single-Institution Long-Term Follow-Up of 5897 Patients. World J Surg. 2018.
不幸中的大幸：甲狀腺分化癌
以台灣的癌症統計來說，雖然甲狀腺癌「發生率」女性第四名，僅次於乳癌、肺癌與大腸癌，但是「死亡率」相對低非常多，排名在十多位以後。
得到甲狀腺癌，雖然心情難免沮喪，但是我們張天鈞教授常說：「甲狀腺癌若分化良好，是最不像癌症的癌症」好好治療多能痊癒，算是不幸中的大幸。
萬一沒抽吸的是惡性怎麼辦？
醫師說甲狀腺結節要抽吸，病人很緊張；醫師說結節先追蹤就好，不用抽吸，大家猜猜看病人是不是就不會緊張了？
當然沒有。病人可能還更緊張，因為擔心沒檢查到，將來變成惡性的，怎麼辦？
不管要不要抽吸，都令人輾轉難眠。避免上述煩惱其實很簡單，乖乖聽醫師的話，回家睡個好覺，明天太陽依舊升起，蝴蝶依舊翩翩起舞。
「穠芳依翠萼，煥爛一庭中。舞蝶迷香徑，翩翩逐晚風」。大家有沒有看到蝴蝶翩翩起舞呢？
林均賢醫師祝您平安健康。
演講重點整理
1. 甲狀腺外表像一隻聰明的蝴蝶，可讓寶寶智力穩定發展，更力大無窮，驅動全身的器官運作。
2. 一般人都需攝取足夠的碘，除了自體免疫甲狀腺炎患者要減少碘的攝取。
3. 甲狀腺超音波加上細針抽吸檢查，讓甲狀腺結節的診斷更加完善。
4. 器官保留是目前甲狀腺治療的趨勢。
林安復診所：附設超音波與細針穿刺檢查
診所今年一月內科全新裝潢，專門執行超音波與細針穿刺。
這是內科候診區，一半以上都是甲狀腺的病人。
布告欄有貼超音波與細針穿刺注意事項，電視也輪播甲狀腺穿刺影片，病人等候以及穿刺完壓傷口的時候都可以看。
進來診間，就有一台最新的超音波與診療椅，超音波的解析度跟臺大醫院同等級。
問完診請病人直接坐上去掃超音波，需要的話可以當場穿刺。
病人如果去大醫院，光掛號可能就要一個月才掛到，門診排檢查又要兩個月，一下子三個月就過去了。
在林安復診所，當天門診、當天檢查，還可以一周內安排穿刺。抽吸後的檢體直接送到台大醫院進行化驗，安全、準確又方便。
其他醫師知道我們這裡可以穿刺不用等，很多把病人轉過來做。因為超音波和細針穿刺正好是我的興趣。可以幫忙病人，做得又是我的專長，我覺得很榮幸。
特別感謝
參考資料
Sarkar S, Banerjee S, Sarkar R, Sikder B. A Review on the History of 'Thyroid Surgery'. Indian J Surg. 2016 Feb;78(1):32-6.
2006年 河石九二夫與臺灣的地方性甲狀腺腫 當代醫學月刊 Vol.33 No.398
2017年 健康世界叢書 甲狀腺疾病 第五版張天鈞著
