筆記整理：林均賢醫師
以下內容整理自 2023 年台灣成人骨質疏鬆症防治共識指引。
骨質疏鬆症：多嚴重？
骨質疏鬆症是全球第二大的重要流行病，僅次於心血管疾病。
依據 2005-2008 年國民營養調查報告指出，台灣 50 歲以上男女以 DXA 檢測骨鬆症盛行率分別為 24 %及 38 %
骨質疏鬆症可造成全身各部位之骨折，其中以脊椎體及髖部骨折最嚴重。
大約三分之一的台灣婦女在一生中會發生一次脊椎體、髖部或腕部之骨折；男性也約有五分之一的風險。發生過一次骨質疏鬆骨折後，再發生第二次骨折的機會高達 50%。
骨折引發急性疼痛、長期住院、臥床、長時間復健，嚴重影響病人的生活品質，甚至增加死亡率。
台灣髖骨骨折發生率很遺憾的竟然是亞洲第一，全世界第九！
骨質疏鬆症：治療的很少
雖然治療骨質疏鬆症很重要，但是台灣女性僅約 30% 接受健保骨鬆藥物治療，而男性更只有 10% 接受骨鬆藥物治療。
除了藥物治療，骨質疏鬆症非藥物治療包括補充足量之鈣質與維生素 D、改善生活型態、戒煙戒酒、適當運動及預防跌倒都非常重要。
骨鬆治療比率很低的原因很多，其中一個原因是民眾與醫師對骨質疏鬆症的認識不足。現在，就讓我們一起好好認識骨質疏鬆症吧！
骨質疏鬆症的定義
世界衛生組織：「一種因骨量減少或骨密度降低而使骨骼微細結構發生破壞的疾病，惡化的結果將導致骨骼脆弱，並使骨折的危險性明顯增高。」
骨骼強度(bone strength)包含骨密度(bone density)及骨骼品質(bone quality)。
骨質疏鬆症的診斷
1. 骨密度 T 值(T-score) ≤ -2.5。
2. 低創傷性骨折(low traumatic fracture)。
3. 任何一節脊椎椎體高度變形超過 20 %。
診斷骨質疏鬆症時，應調查是否有次發性骨質疏鬆症的可能性，並確認有沒有胸椎或腰椎或其他的骨折病史。此外，經評估骨折風險很高者，宜等同骨質疏鬆症病人來處理。
骨密度檢查的黃金標準：雙能量 X 光吸收儀(DXA)
骨密度(bone mineral density, BMD)之測定，以中軸型的雙能量 X 光吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)為黃金標準，且應測量腰椎、髖骨，至少二個部位。若兩處都因骨折而不能測定時，則可用非慣用側前臂橈骨 1/3處之測定取代。
T 值的使用時機為停經前後、停經後婦女或是 50 歲以上之男性。
而停經前婦女及未滿 50 歲男性之骨密度報告則建議採用 Z 值，並使用所在地區的參考資料庫來計算 Z 值。Z 值大於 -2.0 為介於同齡的預期值，小於 -2.0 為低於同齡的預期值。
哪些人該建議接受骨密度檢查？
(1) 65歲以上的婦女或70歲以上男性。
(2) 65歲以前且具有危險因子的停經婦女。
(3) 即將停經並具有臨床骨折高風險因子的婦女，如體重過輕、先前曾經骨折、服用高骨折風險藥物。
(4) 50至70歲並具有骨折高風險因子的男性。
(5) 脆弱性骨折者 (指在低衝擊力下就發生骨折)。
(6) 罹患可能導致低骨量或骨流失之相關疾病者。
(7) 所服用藥物和低骨量或骨流失有相關者。
(8) 任何被認為需要用藥物治療骨質疏鬆症者。
(9) 接受治療中，用以監測(追蹤)治療效果者。
(10) 有骨密度流失證據而可能接受治療者。
(11) FRAX®骨折風險列為中度風險以上者。
骨質疏鬆症的其他檢查
X 光影像：X 光影像顯示至少 30%的骨量流失才能被識別。
定量超音波(quantitative ultrasound, QUS)或其它部位之雙光子或單光子吸光檢查(周邊骨密度測定儀)：在目前只宜當做初步篩檢的工具，若發現異常，則應以上述 DXA 施行髖骨或腰椎檢查來確認。
骨代謝指標
骨吸收指標(CTX)與骨生成指標(P1NP)，可作為短期監測骨質疏鬆患者治療效果的工具。
使用抗骨鬆藥物後 3-6 個月時，進行抽血或尿液監測骨代謝指標，可以幫助臨床上判讀是否有減緩骨量流失狀態。
骨質疏鬆症之風險因子
1. 年齡
2. 性別
3. 低身體質量指數（BMI）
4. 骨折，特別是髖部、脊椎骨、腕部骨折
5. 身高減少 (超過 4 公分)
6. 父母髖部骨折史
7. 目前抽菸
8. 飲酒過量
9. 次發性骨質疏鬆症
10. 藥物
11. 長期臥床、衰弱症或少動
骨質疏鬆症之篩檢
牆與頭枕部間距 (wall-occiput distance, WOD )：
請受檢者靠牆站立，肩、臀與後腳跟貼緊牆壁、兩眼自然平視，此時測量頭後枕部與牆壁的水平間距。正常人應當幾乎沒有距離或小於 1 公分，如果距離超過 3 公分要強烈懷疑，超過 6 公分時(或是三指幅距離)幾乎可以肯定為異常。
肋骨下緣與骨盆間距 (rib-pelvis distance, RPD) ：
這是篩檢潛伏性腰椎壓迫性骨折的快速方法之一。請受檢者站立，兩手自然平舉，此時測量側面肋骨最下緣與骨盆上緣的垂直間距。正常人應當有2-3 指幅寬或大於 5 公分，如果距離小於一指幅寬(2 公分)幾乎可以肯定為脊椎異常。
骨折風險評估工具
骨質疏鬆症預防與治療目的是減少骨折發生及其所造成的照顧問題，骨質疏鬆症的診斷並不能僅依靠 T 值低於（或等於）-2.5 作為依據。
T 值顯示非骨鬆的病人，另需考慮加入骨折風險評估工具（FRAX®）及骨小樑指數（TBS）做進一步評估。
骨折風險評估工具：(FRAX)
骨折風險評估工具(FRAX®)，可估算每個人未來 10 年骨質疏鬆症骨折風險，提供預防和治療上的參考。
評估表主要是針對 40 到 90 歲的未曾接受治療族群，故年齡若小於 40 歲，則以 40 歲來計算，如大於 90 歲僅以 90歲計算。任何欄位不確定時應先填寫"否"。
骨折風險評估工具：骨小樑指數(TBS)應用
利用軟體分析脊椎海綿骨影像的紋理，可間接偵測骨小樑結構，可和 FRAX 整合，提供調整後的十年骨折風險。
肌少症之定義
肌少症(sarcopenia)為骨骼肌的流失。
肌少症是引起老年人跌倒的重要危險因子之一。
肌少症診斷：EWGSOP2
2018 年修正之 EWGSOP2 以 FACS 作為肌少症診斷流程。
Find (篩選)
首先以 SARC-F 問卷作為篩檢工具(包含力量、行走、起身、登階、跌倒等 5 個項目，共 10 分)，若大於等於 4 分則為篩檢陽性，需進行肌力檢測。
Assess (評估)
肌力檢測如果肌力下降(low muscle strength, 例如握力不足)可視為疑似肌少症(probable sarcopenia)。
Confirm (確診)
此時再以DXA、生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis, BIA)、電腦斷層(CT)、核磁共振(MRI)等進行肌肉質量檢測，以確診肌少症。
Severity (嚴重度)
最後再藉由生理功能表現之量測，如步行速度、簡易身體功能量表 (short physical performance battery, SPPB)、起立行走計時測驗(timed-up-and-go test, TUG)、4～6 公尺步行測試等，進一步評估肌少症的嚴重程度。
亞洲族群肌少症的診斷 (AWGS 2019)
男性握力標準 < 28kg、6 公尺行走速度之標準為 1 m/s。
AWGS 2019 除認同 EWGSOP2 以 SARC-F 作為篩檢工具外，還進一步提出 SARC-CalF 作為另一種篩檢指標(SARC-F 加上小腿圍之量測。
若男性小腿圍<34 公分、女性<33 公分則多計 10 分)，若 SARC-CalF 大於等於 11 分則視為篩檢陽性，需再進行肌力、生理功能表現與肌肉質量之評估。
肌少症之預防與治療
迄今尚未證實可採用任何藥物來達成治療肌少症的效果，因此在預防與治療上仍首重增加活動量和營養補充。
研究證實老年人需補充比年輕人更大量的蛋白質，來維持肌肉量和肌力。
一般老年人的蛋白質攝取量，可提高為每公斤1-1.2克左右，但建議平均分布於三餐當中。
此外，攝取過量肉類食物的同時，若蔬菜和水果食用量不足，反而對肌肉量會產生不利影響，所以在增加蛋白質攝取量時，應注意與蔬果之間的平衡，才能改善肌少症。
其它研究證實在進行阻力運動訓練後攝取營養補充劑(如creatine supplements, 或是leucine、isoleucine、valine等支鏈胺基酸(branched-chain amino acid , BCAA))，有助於增加老年人的肌肉量。此外，維持血中足量維生素 D，亦有助於改善肌力和體能。
骨鬆防治策略中，肌少症與跌倒的預防與處置是不可欠缺的一環。多面向因子評估與預防跌倒需不斷強調，而運動與足量營養補充，更為其核心策略。
骨質疏鬆症之預防與保健：飲食
針對停經後婦女骨質疏鬆症患者，每日建議的鈣質攝取量為至少 1200毫克。50 歲以上男性之骨質疏鬆症患者，每日建議的鈣質攝取量為至少1000 毫克。所有骨質疏鬆症患者的每日維生素 D 攝取量為至少 800 國際單位。（攝取量之計算包含飲食及補充劑）
同時補充足量鈣質與維生素 D，可以有效降低骨折風險。但單獨補充鈣質或單獨補充維生素 D，則無足夠證據顯示可以有效降低骨折風險。
高含鈣量食品以乳酪類最便利取得，其他如豆類、深綠色蔬菜、芝麻、金針、海藻、海帶、香菇、小魚乾、頭髮菜、堅果類等。此外，攝取富含維生素 C 之水果，如橘子、柳丁、奇異果、芭樂等，可促進鈣質吸收。
每次補充的鈣建議不超過 500mg(實際鈣含量)，並且避免與鐵質同時使用而影響吸收率。
攝取過量的鈣質(超過 1,500 毫克)並不會產生更多益處，且可能有潛在結石或心血管疾病風險。
補充鈣質與維生素 D 無法取代藥物治療。骨質疏鬆症患者、已發生脆弱性骨折患者，應同時接受抗骨鬆藥物治療及補充足量鈣質、維生素 D。
骨質疏鬆症之預防與保健：良好的生活習慣
除了攝取足夠的鈣與維他命C和D以外，平常還需戒菸、戒酒、多運動。
養成良好的生活習慣，預防骨質疏鬆、也預防跌倒。
骨質疏鬆症之預防與保健：運動
運動可增加骨密度、增強肌力、改善平衡功能、減少跌倒和骨折，但過量運動反而會有害骨骼健康。
停經前婦女和年輕人以重量訓練、荷重有氧運動、高衝撞的訓練及阻抗力訓練等較為合適；停經後婦女和年老者則採用規律運動，可從事一般有氧訓練、阻抗力訓練及平衡訓練等比較合適，如慢跑、太極拳、運動場上運動和球拍類運動、游泳等。
跌倒防治
骨密度隨著年齡增長每年下降，並伴隨跌倒風險增加。防止跌倒跟防治骨質疏鬆症一樣重要。
65 歲以上的老人，每年跌倒的發生率大約是 30~40%，超過 80 歲的老人，每年跌倒的發生率可高達 50%。
老年族群的跌倒通常不是單一原因所導致，跌倒的危險因子愈多，跌倒的機會愈大，常見的危險因子可略分為內在因子與外在因子兩大類。
預防跌倒的八個步驟
1. 住家安裝扶手和走道照明設備，根據環境設置適當的防滑設施。
2. 通道處切勿放置太多雜物、電話線或延長線等，以防止通道間行走之危險。
3. 必要時根據個案狀況提供適當輔具，包括床邊的扶手、拐杖、助行器和髖部保護帶等。
4. 定期進行適當的負重和加強肌力訓練，以改善身體平衡能力。
5. 維護視力清明、保持眼鏡清潔和良好功能，並戴太陽眼鏡減少眩光。
6. 穿著舒適的鞋子，需有寬闊的鞋跟和防滑鞋底，確認有良好穩定支撐。
7. 攝取健康飲食，包括新鮮水果，蔬菜和含鈣食物。
8. 如果感到頭暈，活動前先休息片刻再起身，與醫生諮詢調整藥物，避免服用不明成藥。
骨質疏鬆症之藥物治療及用藥注意事項
類固醇引起的骨質疏鬆症
類固醇的使用會縮短成骨細胞及骨細胞的壽命，減少其活性以及骨骼的血管分佈，因而削弱骨骼強度。
研究顯示所有人口中有將近 1%使用類固醇，而使用類固醇六個月以上的病人約 50%會罹患不同程度之骨質疏鬆症。
FRAX 計算未來 10 年骨鬆性骨折風險時，需依每日平均使用類固醇的劑量調整權重，作為個人的假設性介入閾值。
現行治療指引中並不因病人使用類固醇的劑量不同，而給予不同的藥物建議，但建議應參考病人情況、安全性、使用藥物遵從性以及各國的藥物使用適應症後，共同決定。
次發性骨質疏鬆症的原因、診斷與治療
高達 30 % 的停經後婦女，以及超過 50 % 的停經前婦女和男性病人，可能有潛在的次發性骨質疏鬆症的病因。
大多數專家所建議的基本檢驗項目，包括一般血球計數、肝腎功能、血中鈣、磷、維生素 D 與副甲狀腺素濃度、甲狀腺功能及性荷爾蒙等，以排除掉常見導致次發性骨質疏鬆症的原因。
（1）內分泌代謝疾病類 :
糖尿病、肢端肥大症、生長激素缺乏、庫欣氏症候群、副甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能亢進、性腺機能減退等。
（2）營養、胃腸道相關疾病 :
酗酒、神經性厭食、低血鈣症、慢性肝病、吸收/營養不良的乳糜瀉、克隆氏症、胃切除或胃繞道手術、中心靜脈營養使用、維生素 D 缺乏等。
（3）藥物 : 抗癲癇藥、芳香酶抑製劑、化療/免疫抑製劑、類固醇、GnRH 促性腺激素、肝素、鋰鹽、氫離子幫浦阻斷劑、選擇性血清回收抑制劑(SSRI)、SGLT2 抑製劑、胰島素增敏劑、超生理量之甲狀腺素等。
（4）其他：成骨不全、僵直性脊椎炎、慢性阻塞性肺疾病、血友病、重度憂鬱症、骨髓瘤、癌症、器官移植、腎功能不全、腎小管酸血症、類風濕關節炎、地中海貧血等。
針對糖尿病人者骨鬆性骨折之硏究發現，糖尿病人者其骨折風險相對較高，故建議此類患者骨密度 T值-2.0 可視同一般人的 -2.5，T值 < -2.0 可考慮介入治療。
台灣成人骨質疏鬆症之評估與治療流程
附上骨質疏鬆症的評估流程圖。
關於骨質疏鬆症藥物治療的部分，放在筆記整理(下)，請參考。
