筆記整理：林均賢醫師
以下內容整理自由 2023 年台灣成人骨質疏鬆症防治共識指引。
上集已經將非藥物治療的部分做整理，下集主要針對骨鬆藥物的部分做說明。
骨鬆為什麼要用藥？可以吃鈣片就好嗎？
預防與治療骨質疏鬆症的最終目標在於減少骨鬆性骨折。
非藥物治療包括補充足量之鈣質與維生素 D、改善生活型態、戒菸、戒酒、適當運動及預防跌倒。
然而，對於具高骨折風險(併低骨量或骨鬆)或已發生骨鬆性骨折的患者而言，除了提供非藥物治療，應積極使用抗骨鬆藥物治療，因為接受藥物治療後可減少骨折的發生，甚至可以降低死亡率。
骨鬆藥物可以減少骨折
目前已有多種藥物通過大規模臨床試驗，可減少脊椎及脊椎外之骨折，亦可使用於男性骨鬆症或類固醇相關骨鬆症(GIOP)或其他次發性骨質疏鬆症。針對低骨量或骨鬆但尚未有骨鬆性骨折病史之骨折高風險患者，也已有治療藥物可積極降低骨鬆性骨折的發生。
與所有慢性病之治療概念類似(如治療高血壓可降低心血管疾病發生之風險)，針對無骨鬆性骨折病史之低骨量患者(-2.5 < T-score < -1)的藥物治療可視為初級骨鬆性骨折預防; 而針對有骨鬆性骨折病史或骨質疏鬆患者(T-score ≤ -2.5)的治療則可視為次級骨鬆性骨折預防。
骨鬆藥物的種類
治療骨鬆及骨折的藥物依其機轉，分為減少骨質流失、促骨質生成，以及混合型藥物三類。
減少骨質流失 (抗骨質再吸收劑)
1. 雙磷酸鹽
2. 抑制 RANKL 單株抗體(denosumab)
3. 雌激素
4. 選擇性雌激素調節劑(selective estrogen receptor modulator, SERM)
5. 選擇性組織雌激素活性調節劑(selective tissue estrogenic activity regulator，STEAR)
促骨質生成劑：刺激造骨細胞之促骨質生成劑以副甲腺素及其活性片段為主。
混合型：雙重作用之混合型藥物，如抑制 sclerostin 單株抗體(romosozumab)。
藥物可以合併使用嗎？
依目前已發表的臨床試驗結果來看，合併使用藥物，除 teriparatide + denosumab 或 teriparatide + zoledronate可增加骨密度外 (但目前仍缺乏數據證實可有效降低骨折發生率)，其他藥物之合併使用並無加成效果，反而會互相抵制，或是增加副作用之發生率或強度。
所以目前各國各種骨鬆防治指引，均不建議併用兩種破骨細胞抑制藥物，或是併用破骨細胞抑制藥物與造骨細胞刺激藥物。
骨鬆藥物治療時間與檢查項目
使用任何骨鬆藥物，建議檢查血中鈣、磷濃度以及腎功能等，評估低血鈣或腎功能變化。
使用骨鬆藥物的病人，不論任何藥物，治療需一年以上(最好持續三年)才真正可達減少骨折之效果，不宜太早停藥；累積藥量若不及一半，幾乎沒有骨折防治效果。
另外，在使用造骨細胞刺激藥物，如副甲狀腺素注射治療一年至一年半以後，固然可以明顯增加骨密度，但若停止治療，不再使用破骨細胞抑制藥物，原先增加之骨密度，幾乎又會流失殆盡。
其他如：SERM、雌激素、抑制 RANKL 單株抗體(denosumab)、抑制 sclerostin 單株抗體(romosozumab)等，在完全停止治療後，骨量也會有快速流失的情形，使原有的治療成果消失，甚至增加反彈性骨折機率。
所以就如同其他慢性病的治療一樣，停經後骨鬆及老年性骨鬆之治療，應有長期持續性與接續性執行規劃。醫師也宜告知病人治療之目標在於停止骨折發生，只要不再骨折，而骨密度沒有顯著減少，就是治療計畫成功。
骨鬆藥物誰效果最好？
對於具有極高骨折風險的骨質疏鬆症患者，可優先選擇 romosozumab、denosumab、teriparatide、zoledronate 作為初始療法。
其中治療效果卓越的 romosozumab 治療可至 1 年、teriparatide 治療至多 2 年。然而費用高昂。需考量健保給付之規範及醫病共享決策。
雙磷酸鹽藥物及 denosumab 則適用於大多數高風險骨折的骨質疏鬆症患者初始治療。
骨鬆藥物有何副作用？
治療骨質疏鬆症之藥物，在使用期間宜注意病人是否發生不適反應。
現今證據觀察到，高骨折風險病人繼續用藥的效益應會多於發生顎骨壞死之風險。
骨鬆藥物要治療多久？
相反的，若屬於骨密度穩定、未曾發生骨折、且屬骨折低風險發生之患者，宜評估繼續用藥之效益，是否持續用藥。
低骨折風險的患者停藥期間須做評估及追蹤，確保患者低骨折風險或骨鬆沒有惡化的情況。
根據研究，停用骨質疏鬆症藥物使用的患者，骨折之發生，相對風險較高，但由於雙磷酸鹽藥物會累積且可能在骨骼中作用時間延長（停藥後的存留治療效果），因此曾有建議適度考慮暫停使用雙磷酸鹽藥物，即“雙磷酸鹽假期（bisphosphonate holidays）”之概念。
雙磷酸鹽假期
依據使用不同骨質疏鬆症藥物可建議定期追蹤檢測 DXA及估算整體骨折風險。
對於口服雙磷酸鹽，如果骨折風險不再存在(例如 T 值高於 -2.5 或患者沒有發生骨折)，則可在治療 5 年後暫停使用口服雙磷酸鹽。
如果骨折風險仍然高或極高風險患者，則可繼續延長 5 年治療(共 6 至 10 年)再評估是否暫停使用口服雙磷酸鹽。
對於注射針劑雙磷酸鹽如 zoledronate 在高風險患者中考慮 3 年後重新評估使用需求，或者直到骨折風險不再居高為止。
在極高風險患者中則建議持續 6 年治療再評估是否繼續治療。
雙磷酸鹽假期是否中止應基於個體患者的情況，例如骨折風險增加、骨密度降低幅度超過 DXA 的最小顯著差異值 (LSC)，或骨代謝指標的明顯變化。
骨鬆藥物可以轉換使用
值得注意的是，造骨細胞生成劑及抑制 RANKL 單株抗體停藥後，骨密度會加速流失，故需銜接其他抗骨質再吸收類藥物，以保護骨密度，避免多發性骨折風險的發生。
接續療法(sequential therapy)用藥原則參考如下：
使用造骨細胞生成劑如(abaloparatide、teriparatide)或混合型藥物(romosozumab)後續宜使用抗骨質再吸收劑（如雙磷酸鹽、denosumab、raloxifene）接續治療，以防止骨密度下降及喪失了減少骨折風險的療效。
雙磷酸鹽藥物及 SERM 類藥物之後可以轉換到造骨細胞生成劑，但 denosumab 治療後轉換到造骨細胞生成劑後有髖部骨密度短暫流失的現象，雖會逐漸恢復增加，但仍應注意。
抗骨質再吸收劑之間可相互轉換，使用 denosumab 治療後可轉換到雙磷酸鹽類(如zoledronate 或 alendronate)或 SERM 類藥物，反之亦然。每次轉換藥物後宜持續至少 1-2 年以上，並再次評估是否需轉換至其它藥物接續治療。
更年期後女性病人的骨鬆治療
若更年期後女性病人不適合使用雙磷酸鹽或 denosumab，可考慮使用選擇性雌激素調節劑(selective estrogen receptor modulator, SERM)或選擇性組織雌激素活性調節劑(selective tissue estrogenic activity regulator, STEAR)或雌激素。
SERM 建議用於深部靜脈栓塞風險低或乳腺癌風險高的更年期後女性病人。
STEAR 或賀爾蒙療法 (子宮切除術的女性可單一使用雌激素療法)或可考慮用在以下更年期女性病人：
60 歲以下或停經少於 10 年、低深部靜脈栓塞風險、有顯著的停經血管舒縮症狀、有明顯更年期症狀、沒有禁忌症、沒有心肌梗塞、中風病史或乳腺癌病史。
藥物健保規範：簡要版
如果骨密度 T 值小於等於-2.5，再加上一處脊椎壓迫性骨折或髖部骨折，可健保給付使用減少骨質流失的藥物。
如果骨密度 T 值介於-1到-2.5之間，就要有兩處以上脊椎壓迫性骨折或髖部骨折，才可健保使用這些藥物。
若要使用較貴的增加骨質生成藥物「骨穩」、或是雙重作用的「益穩挺」，健保給付條件就更嚴格了：
骨密度 T 值須小於等於-3.0，需有兩處以上脊椎壓迫性骨折或髖部骨折，且須先使用別的藥物有不良反應或使用滿 1 年以上還發生新的骨折，才能健保給付使用。
完整與最新健保給付規定請以健保局公告為準。
