線上教學的技術：讀後感

作者：林均賢 醫師

疫情時代兩年多來，大家都習慣線上課程了。

雖然線上和實體課程在教學的本質上是一樣的，但是操作上還是有些小技巧。

假日讀完這本書很有收穫，摘錄一些重點與自己的心得如下。

把握教學的本質

線上和實體課程教學的本質是一樣的。

如果實體課程精彩，面對的只是實體到線上轉換的問題。

如果原先內容就很無聊，換到線上只會更糟。需要重新調整教學的內容。

上課怎樣會精采

除了教學內容的本質好，上課要精采要有互動、要幫學員分組、要把課程遊戲化。

遊戲化需要有點數、獎勵、排名，跟打電動一樣。

不論是實體或線上的課程，課程能精彩的原理也是一樣的。

投影片

因為線上學員更容易分心，投影片要更簡潔、更容易跟上。字要大、圖像也要大，投影片講到再出現。

好的投影片幫助學員輕鬆跟上、減少理解的時間。

問答法

若人數不多，建議在螢幕前舉手比使用舉手功能更好。

問答法很好，但是不宜重複一直使用，因為效果會遞減。

選擇法

用Ａ４紙張，請學員用麥克筆寫上1234。對著鏡頭作答。

演練法

跟實體課一樣，把握「說給你聽，做給你看、讓你做做看」這三個原則，讓學員完成老師的指令。

影片法

影片不宜過長，最長不建議超過三分鐘。

至少一分鐘就要切一個段落，加上一些問答或講師補充說明。

可在影片前提示學員影片中的重點與要注意的地方。否則學員很容易分心。

小訣竅

讓學員願意打開鏡頭很關鍵。一開始可以來個大合照，讓大家打開鏡頭。

並跟大家約定，如果我比 OK 的手勢，大家也用手勢回覆 OK 或是不 OK。

這樣做可以確認大家的狀態、抓住學員的注意力、建立我們同在一起的緊密感。

上課對象是年長者注意事項

要有可以加入的連線群組例如 Line。網路等問題，身邊有年輕人就可以立刻解決。

避免太複雜的互動工具、也不必分組，只要長輩能維持上線、對正鏡頭、知道怎麼舉手就好。

互動給選擇題，用一隻手比１、２、３、４即可。

我們糖尿等慢性病人多是年長者，上課講話速度也要放慢，確認長輩跟得上。

心得

疫情時代，線上上課、拿學分覺得省下很多交通時間超好的，無聊時可以做自己的事。

不過當自己是講師的時候，迴力鏢回到自己身上，就不這麼好玩了！

這本書後面有作者和幾位知名講師的訪談，都一致認為疫情時代也是個契機。

雖然人都害怕改變，但是從實體到線上課程，藉著重新檢視自己的上課內容。

只要轉換得宜，其實可以幫助到更多的人。

順應變化、保持初衷

讀完這本書，讓我更認清教學的本質。

善用手邊工具，不論是視訊或實體、不論是看診或演講，在變動的時代，順應變化、保持初衷。

用各種方式加強衛教、增加跟病人的互動。

繼續努力，當一個好醫師、跟病人當一輩子的朋友。

林均賢 2022 年 8 月 27 日為之記

=【醫師的日記】=

胰島素施打步驟：林醫師親自示範

作者：林均賢 醫師

盧芳有、蔡佳惠、陳珮玲 衛教師 共同協助製作

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以下介紹胰島素施打的流程，分成三個步驟，分別是：

1. 準備胰島素

2. 選擇注射部位

3. 開始施打

小提醒

先把物品放在桌上準備好，分別是五樣物品包含：

酒精棉片、血糖機、針頭、胰島素筆針、針頭回收罐

準備好後記得先洗手，測完血糖後，就讓我們開始吧~

* 打胰島素前，建議都要先測血糖喔

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1. 準備胰島素

【取出胰島素】

胰島素開封後可在 30 度下環境常溫保存 28 天，未開封者要放冰箱冷藏。

檢查胰島素顏色和標籤，確認沒有過期、確認這次施打的是長效或短效胰島素。

目前市面上的胰島素通常為澄清無色，若混濁變色請勿使用。

* 某些預混型胰島素，使用前須先在手掌上滾動翻轉 20 次，混和搖勻。

* 新的預混型胰島素，和單一劑型的胰島素都不需搖勻。

【接上針頭】

撕開酒精棉片，消毒注射筆橡皮頂端部分。

撕開針頭保護片，將胰島素順時針方向接上針頭，緊密旋轉。

取下針頭保護外蓋放置於桌面上。

注意：每次施打胰島素都要換新的針頭，避免感染、避免針頭阻塞、降低疼痛。

【排氣】

轉 2 單位，針頭向上，移除針頭內蓋。

按壓注射紐到底直到劑量視窗歸零，確認針頭有胰島素滴出。

除了可以排出針內多餘空氣外，也可確保注射液順暢。

【設定劑量】

依照醫師建議旋轉至適當劑量，準備施打。

以上是胰島素的準備都完成了，接下來是注射部位的準備。

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2. 選擇注射部位

【選擇部位】

肚臍一個拳頭大小的範圍不打，肚臍四個象限流輪施打。

上手臂、大腿或臀部外三分之一也可輪流施打。

* 避免固定施打在同一個部位，造成脂肪增生，影響胰島素吸收。

【消毒】

待酒精棉片消毒，酒精完全蒸發後才可下針。

注射部位也準備好之後，就要準備下針囉。

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3. 開始施打

【下針】

左手按住皮膚維持張力。

以 4 mm 針頭來說，右手垂直皮膚 90 度緩緩下針，不須捏起皮膚。

下針後右手大拇指將注射紐按壓到底，直到窗口數字歸零，在皮膚停留 10 秒鐘。

【拔針】

打入皮下組織維持 10 秒，將針頭拔出皮膚後，再鬆開注射紐。

確保所有注射液都有進入體內，避免胰島素漏出。

若拔針後有胰島素滴出，請於下次注射時延長針頭停留的時間。

【拔針後】

下針部位不用搓揉。

注射後，將針頭導入保護外蓋蓋緊，逆時針方向旋轉。

將取下的針頭連同保護外蓋，一併丟棄在尖銳廢棄物回收桶或硬殼容器中。

如茶葉罐或牛奶罐，容器八分滿時即可帶回醫院注射室回收。

* 記得預混型或速效胰島素注射後，15 分鐘內需進食。

* 若是長效型胰島素則每天固定時間施打即可，不需配合用餐時間。

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小結

以上是施打胰島素的準備和操作流程。

胰島素很安全，胰島素是治療糖尿病的一個好工具。

每個糖友都要認識、也都應該會使用胰島素。

因為多學會一個工具，讓血糖穩定，需要用時就不會擔心。

下一堂課，會簡單介紹胰島素的種類，以及在家如何調整胰島素的劑量。

祝大家身體健康平安。

【打胰島素會回不去嗎】

胰島素：正確的醫學知識

作者：林均賢 醫師

盧芳有、蔡佳惠、陳珮玲 衛教師 共同協助製作

前言

胰島素發現一百年了，救人無數。

但是每個病人一開始施打胰島素，心裡都有很多疑慮。

比方說：打了會不會回不去？有沒有副作用？等等。

這些問題都問得很好。將大家常問的問題整理如下。

胰島素是什麼？

一種讓血液中的糖分進入到細胞充分利用的天然賀爾蒙。

當身體胰島素分泌不足或敏感性下降時，會造成血糖上升、糖尿病。

什麼時候需要打胰島素？

身體胰島素分泌不足

血糖太高，需要把血糖快速降下來

腎功能不佳，無法使用口服糖尿病藥物

妊娠糖尿病，血糖控制不佳

上述情形需施打胰島素

打胰島素很痛嗎？

比測血糖還不痛。

目前使用 4 mm 的針頭，比測血糖的針更細、更不痛。

打胰島素會上癮嗎？

不會上癮。

其實每個健康的人體內都有胰島素。

糖尿病患若病情需要施打胰島素並不會成癮。

就像我們每天需要吃飯，也沒有對吃飯成癮嘛！

打胰島素就要打一輩子嗎？

視情況而定。

若體內胰島素功能恢復了，有機會吃藥就好。

打胰島素不像簽結婚證書，可先試打一周、也可以換針，不需一打定終身。

近年來研發出各種劑型，方便病友使用。

打胰島素代表病情很嚴重嗎？

視情況而定。

打胰島素就像關廠失業的人，暫時領政府補助度過難關。

若體內胰島素工廠重新開張，胰島素功能恢復，當然就不用領補助。

若工廠生產不足甚至永久停工，使用胰島素，可以維持身體健康。

打胰島素不安全，很多副作用嗎？

胰島素是人體天然的賀爾蒙，身體分泌不足的時候，從體外給予補充。

相較很多口服藥物，其實效果相對穩定，副作用少。

最大的副作用是病友一開始心裡會害怕。通常打過一次就不怕了。

注意：使用胰島素需監測血糖，健康才有保障。

打胰島素，打到後來會洗腎嗎？

不會。

腎衰竭是血糖控制不好的結果。

及早積極控制血糖，才不會洗腎。

打胰島素，打到後來會失明嗎？

不會。

視網膜病變是血糖控制不好的結果。

及早積極控制血糖，才不會失明。

打胰島素，打到後來會截肢嗎？

不會。

血管阻塞是血糖控制不好的結果。

及早積極控制血糖，才不會截肢。

血糖控制好，可以減少併發症嗎？

答對了。除了把血糖控制好，血壓、血脂肪（三高）也都要達標。

就可以大幅減少發生這些併發症的風險。

胰島素可以用吃的嗎？

胰島素都需要注射，所以一定要自己學會打針。

打胰島素會不會很貴？

在美國胰島素相當昂貴，一瓶甚至接近新台幣 10000 元。

2022 年美國眾議院立法限制胰島素的售價，讓民眾買得起胰島素。

台灣人很幸福，雖然胰島素不便宜，但是健保給付。

因此當醫師開胰島素時，請珍惜健保資源，不要浪費。

聽說打胰島素要抽藥？

過去胰島素裝在瓶子裡，要拿針抽藥出來打。

目前新型的胰島素都設計成筆的形狀，直接施打更方便。

林醫師，可以教我怎麼打胰島素嗎？

沒問題，這堂課由林均賢醫師親自示範怎麼打胰島素。

讓我們存著感恩的心，在施打胰島素的同時，向一百年前發現胰島素的大師們致敬吧。

【胰島素施打步驟：林醫師親自示範】

孩童吃荔枝引發低血糖？

作者：林均賢 醫師 / 范綱志 主任

校閱：歐陽鍾美 營養學博士

今年夏天，大家有沒有吃很多水果？

水果富含多種營養素，吃太多卻會導致血糖高。

吃了可能低血糖的水果

但是有一種水果剛好相反，在營養不良情況下，空腹吃多了，反而可能造成小兒低血糖。

她是東南亞盛產的熱帶水果荔枝。

低血糖原理

在沒成熟的荔枝，富含一種特殊的氨基酸 （methylene cyclopropyl-glycine (MCPG)），會破壞糖質新生和脂肪酸的氧化。

若營養不良時，空腹服用沒熟的荔枝過量，在小兒身上可能會引起低血糖腦病變，導致癲癇甚至昏迷。

細說從頭

先說一小段歷史。

大航海時代來臨後，阿開木又稱為西非荔枝（Blighia sapida）在18世紀開始在加勒比海牙買加等地成功種植。

當地就一直傳說有一種疾病，吃多了這種水果會抽筋、神智不清。

研究進展

1976 年在新英格蘭雜誌發表了一篇在牙買加吃了過量西非荔枝引起昏迷的個案報告，稱為牙買加嘔吐病（Jamaican vomiting sickness），引發學界與大眾的矚目。

地球另一端的印度大陸，穆扎夫法爾普爾 （Muzaffarpur）大學在 2013 年發表一篇回溯性文章，發現小兒中暑的比例和荔枝盛產區域高度重疊。孟加拉也有類似的研究結果。

刺珞針全球衛生團隊（The Lancet Global Health）據此深入分析發現，小兒中暑、癲癇、腦病變的其中一個原因竟然是荔枝富含一種特殊的氨基酸破壞糖質新生和脂肪酸的氧化所致。

雖然研究發現，適度補充糖分可以阻止這種荔枝引起的低血糖腦病變。

然而研究顯示這些腦病變的小兒仍然會殘留一些神經缺陷、肌肉無力或是動作障礙疾病（movement disorder）需要進一步研究。

阿賢醫師小提醒

因為市場需要，荔枝近年來在東南亞大量種植的結果，荔枝腦病變的報告在東南亞逐漸增加。

雖然荔枝是很好的水果，我們台灣孩童整體的營養條件也比東南亞好。

在此仍然要提醒大家，炎炎夏日，避免給小朋友空腹大量食用沒全熟的荔枝，還是比較安全。

歐陽鍾美博士提醒

造成低血糖腦病變的胺基酸，methylene cyclopropyl acetic acid（MCPA），又稱作 Hypoglycine A，在生荔枝的種子含量較高。熟的荔枝此胺基酸會被破壞。

荔枝富含多種營養素，糖友要計算醣份時，5-6 顆熟的荔枝約含 15 克醣 （玉荷包較甜約 5 顆、一般荔枝約 6 顆含 15 克醣）。

吃荔枝要計算熱量，吃了血糖會上升。低血糖其實是相當罕見的情況。

祝大家身體健康。

參考資料

1. Tanaka K, et al. Jamaican vomiting sickness. Biochemical investigation of two cases. N Engl J Med. 1976.

2. Outbreak of illness and deaths among children living near lychee orchards in northern Bangladesh. Hlth Sci Bull. 2012.

3. Acute encephalitis syndrome in children in Muzaffarpur: hypothesis of toxic origin. Curr Sci. 2014.

4. Shrivastava A, et al. Association of acute toxic encephalopathy with litchi consumption in an outbreak in Muzaffarpur, India, 2014: a case-control study. Lancet Glob Health. 2017.

5. Spencer PS, et al. The enigma of litchi toxicity: an emerging health concern in southern Asia. Lancet Glob Health. 2017.

6. Dutta D, et al. Litchi-related Hypoglycemia: A Public Health Challenge, an Endocrine Opportunity. Indian J Endocrinol Metab. 2019.

苦瓜可以降血糖嗎？

我回來了

作者：林均賢 醫師

記得剛上大學的時候，很多同學來自建中、北一女等資優班。

聊天的時候會談到當年奧林匹亞競賽成績、或是參加中研院什麼資優培訓計劃等等，不少都彼此認識。只是大考似乎沒特別準備，考差了點。

我在旁說不上話，只記得當年一個人在台北儒林重考，一顆顆人頭、一排排座椅、一台台直立冷氣，發出轟隆隆的聲音。

同樣的事，有人很容易，有人是好不容易。

大學有人打球、有的彈吉他，每個人都才華洋溢，生活多采多姿...。

我沒什麼專長，日復一日，把遇見的人、想到的事寫進日記裡。從18歲一路寫就沒有停，轉眼來到要翻倍的年紀。

進醫院以後，朋友是更少了，醫院每天都在談論著生病與死亡，回到家裡談的也是死亡與生病。

到底「生，還是死？」

前些年的夏天，我忍不住一路開車南下，經過蜿蜒的小路，回到我童年生長的地方。

自從幾年前再也無人居住以後，庭院雜草漫生，房子非常破敗。

賣給鄰居一陣子之後，正準備重建。

那天回去，剛好看到一台挖土機靜靜的停在舊時的庭院，眼前一片斷垣殘壁，舊時的景致早已面目全非。

夕陽下，我一個人站在破碎的磚瓦上，想了很久很久、陷入很多很多回憶...

我是誰？為什麼站在這裡？屋子裡的人去哪了？我又要往哪裡去呢？

回新竹以後，整理日記，彷彿整理這些年來的思緒。

夕陽下，牆壁重新粉刷完畢、屋子煥然一新，從窗戶飄出剛煮好的菜頭湯的味道，玄關兩旁放滿了鞋子，裡面再次走動著熟悉熱鬧的聲音。

車子剛熄火，我三步當作兩步，沒敲門就直接跑進去大聲說：

「我轉來（tńg--lâi）ah~」（我回來了）

不論世殊事異，多少的離合悲歡、多少的團圓聚散，記憶中總有一棟老房子：完整、堅固、溫暖，在夕陽下靜靜地等著我們回去。

「我」是我的我，「我」也是不是我的我，兩者都是「我」的一部分。

我阿賢，我轉來（tńg--lâi）ah！

2022 年 8 月 5 日為之記

【醫師的日記】