整理：林均賢 醫師
住院的血糖失控了？
住院中病人的血糖常失控，最嚴重的情況會導致酮酸中毒、高血糖高滲透壓狀態，要送進加護病房緊急處置，處理不好甚至會有生命危險。
關於酮酸中毒與高血糖高滲透壓狀態的處置請參考連結。
這堂課要介紹的是：「住院中怎麼調血糖？」
以下內容根據 2022 年美國糖尿病學會以及 2022 年台灣糖尿病臨床照護指引內容做整理（2023 年美國糖尿病學會更新）。
平時各種血糖值的意義
在門診抽血測到的血糖，通常是飯前血糖，若測到的血糖：
1. < 70 mg/dL（低血糖）
2. 70-100 mg/dL（正常）
3. 100-125 mg/dL（糖尿病前期）
4. ≧ 126 mg/dL 或 隨機血糖 ≧ 200 mg/dL（符合糖尿病診斷*）
住院中常看到病人血糖很高，請不要忘記一般情況下血糖的正常值。
住院高血糖
建議對所有糖尿病或高血糖 （>140 mg/dL）的住院患者，若最近 3 個月內沒有測過糖化血色素，應該檢測糖化血色素。
住院中病人血糖常常偏高。偏高一些例如 200 mg/dL，通常沒有立即危險。
但是住院中也常常發生低血糖，低血糖比血糖偏高一些更要注意。
低血糖要如何處理呢？
低血糖處理：五步驟
1. 看病人：觀察病人意識和生命徵象，有無低血糖症狀，是否使用鼻胃管等。
2. 給糖：在用餐時間前低血糖，意識清楚且無鼻胃管者可以先吃東西，管灌者可使用營養品。嚴重低血糖或意識不清者需靜脈注射葡萄糖。
3. 重驗：15 分鐘後即可重驗血糖，觀察低血糖症狀與意識是否恢復。
4. 找原因：研究顯示低血糖與住院患者的死亡率有關聯，因此需特別警覺，以是否有糖尿病，積極尋找低血糖可能的原因。
5. 調整胰島素：糖尿病患需記得調整胰島素。
住院血糖控制目標？
110-140 mg/dL：較嚴格的目標，少低血糖為前提。
140-180 mg/dL：大多數重症和非重症患者的目標。
180-250 mg/dL：病危或合併嚴重共病患者的目標。
住院血糖首選藥物？
住院患者的降血糖藥物首選為胰島素。
在某些情況下，住院患者可繼續使用門診開立的口服降血糖藥物。
Metformin：肝、腎或心臟功能不全、併發感染症和接受顯影劑檢查的住院病人，不建議使用 metformin，以減少乳酸中毒的可能性。
DPP4i：相對安全，可使用。
SGLT2i：可能的副作用例如酮酸中毒，除非病況穩定，否則住院中較不建議使用。
使用其他口服藥物都需注意肝腎功能是否正常。
不太確定住院中能否繼續使用口服血糖藥的話，建議先改打胰島素。
若原先胰島素已經施打很高劑量的情況下，使用口服糖尿病藥物效果通常也有限。
住院血糖監測頻率？
若患者由口進食，建議於用餐前測量血糖：TIDAC + HS。
若患者管灌進食，一天灌五或六次管灌營養品，可測 1、3、5 餐，和睡前。
若血糖高，請先確認進食時間和測血糖的時間。
禁食的患者血糖應每 4-6 小時測量血糖一次。
住院病人何時要打胰島素？
住院血糖持續 ≥ 180 mg/dL，建議開始使用胰島素。
施打胰島素後訂定個人化的血糖目標，例如 AC < 150 mg/dL。
胰島素怎麼打？
非重症的糖尿患者：
1. 若由口進食，胃口正常：基礎胰島素 + 三餐餐前胰島素 + 校正劑量。
2. 若胃口不佳或空腹禁食：基礎胰島素 + 校正劑量。
3. 含糖點滴需加入胰島素。
住院患者的血糖控制，不建議長期單用 sliding scale insulin。
當住院患者血糖 < 70 mg/dL 時，建議重新檢視患者的血糖控制處方，以避免患者發生更嚴重的低血糖。
胰島素起手式
可以每天每公斤 0.6 U 作為參考起始劑量。
以 60 公斤的人，住院中可正常經口進食，血糖控制不良需打胰島素為例：
1. 整天的胰島素起始用量 = 60 * 0.6 = 36 U。
2. 一天打四次，因此每次打 36 / 4 = 9 U 。
醫囑可以開： Novorapid 9 U TIDAC15 + Levemir/Toujeo/Tresiba 9 U HS。
提醒：低血糖風險較高者 ( 如年齡大於 65 歲、腎功能不全、胃口不好 ) 胰島素需減量。
先看一早空腹血糖，調整基礎胰島素
通常半夜不會吃東西，也沒有活動，一早測得的空腹血糖代表半夜肝臟製造的糖分。
假設 1 單位胰島素可以降 20 mg/dL 的血糖。
昨天 Tresiba 9U，今天一早 AC 230 mg/dL
（ 230 - 150）/ 20 = 4，表示需要再增加 4 單位的基礎胰島素。
注意：若擔心有 Somogyi Effect，病患因半夜低血糖導致一早空腹血糖反彈性升高，可以加測凌晨三點的血糖。
再由每餐餐前血糖，調整上一餐的速效胰島素
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一早空腹血糖調好之後，再來三餐的飯前血糖目標，希望都能跟上一餐相同。
例如一早空腹血糖調到 150 mg/dL，三餐飯前若也都調到跟上一餐相同沒有繼續增加，那整天血糖都 150 mg/dL，就會非常標準了。
到了中午護理師告知，一早 AC 230 mg/dL，中午前 AC 270 mg/dL。怎麼辦？
假設 1 單位胰島素可以降 20 mg/dL 的血糖。
（ 330 - 230）/ 20 = 2，表示早餐需要再增加 5 單位的速效胰島素。
早餐已經過了，當下午餐前的速效胰島素不一定需要加量。
到了晚餐前護理師告知，中午前 AC 270 mg/dL，晚餐前 AC 190 mg/dL。怎麼辦？
假設 1 單位胰島素可以降 20 mg/dL 的血糖。
（ 190 - 270）/ 20 = -4，表示午餐應該減少 3 單位的速效胰島素。
午餐已經過了，當下晚餐前的速效胰島素不一定需要減量。
主要調整上一餐的胰島素
不論現在的血糖高或低，都是上一餐造成的，主要需調整上一餐的胰島素及飲食。
注意：調血糖不能只根據理想模式調整，需考慮現實情況。
血糖太高，可 Stat 加打校正劑量
除非血糖實在太高，例如現在血糖 450 mg/dL，希望快點降下來到目標 150 mg/dL，可以在目前的劑量外，再 Stat 加打校正胰島素（ Correction dose）。
提醒 1：Stat 醫囑不要去影響長期醫囑。
提醒 2：使用速效胰島素例如 Novorapid，會比短效胰島素 Regular insulin 好。
當血糖更高，可比照 DKA/HHS 處理
當血糖更高，例如 > 500 mg/dL，可比照 DKA/HHS 處理
1. 暫時禁食。
2. 建立管路。
3. 考慮靜脈注射胰島素與胰島素幫浦。
4. 考慮驗血液中的葡萄糖、滲透壓與酮體。
5. 缺水補水、缺鉀補鉀、矯正酸中毒。
6. 積極找高血糖的原因，例如沒打胰島素、飲食不正常、感染、發炎、中風、心肌梗塞等...
7. 聯絡醫師、家屬、 ICU...
胰島素怎麼調？觀念
第一代長效胰島素，例如 Levemir，可 1-2 天調一次。
第二代長效胰島素，例如 Toujeo 或 Tresiba 可 3-4 天調整一次。
Toujeo 換成 Levemir 或 Tresiba 時，劑量建議減少 20%，避免低血糖。
不建議長期用 Sliding scale。因為現在血糖高，主要需調整上一餐的胰島素。
手術期間之照護
血糖目標值控制在 80-180 mg/dL。
針對缺血性心臟病、自主神經病變及腎衰竭的病人進行開刀前危險評估。
手術期間：口服藥物
手術前 24 小時停用 metformin。
手術前 3 天停用 SGLT2 inhibitors。
其他口服降血糖藥物則於手術當天早上停用。
手術期間：胰島素
手術前晚 NPH 使用原本的一半劑量。
長效胰島素使用原劑量的 75-80 %。
NPO 時至少每 2-4 小時監測一次血糖，若血糖超過目標值須使用短效或速效胰島素。
住院病人發生高低血糖的原因？
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住院病人高血糖的原因？（有糖尿病）
新診斷糖尿病 / 糖尿病控制不佳，亂吃東西：
建議照會營養師與新陳代謝科、訂糖尿病餐，血糖太高需打胰島素。
住院病人高血糖的原因？（非糖尿病）
非糖尿病怎麼會血糖高呢？要積極找原因：
1. 感染，嚴重感染：打胰島素，把感染控制好。
2. 手術、創傷，壓力：打胰島素，等手術和創傷改善。
3. 使用類固醇藥物：若病情許可類固醇盡量減量，或打對應單位的胰島素。
提醒：糖尿病友也可能同時合併上述感染等問題，當感染等問題改善後，血糖下降，胰島素也要記得調降，避免發生低血糖。
住院病人低血糖的原因？（有糖尿病）
1. 胰島素打太多：例如家裡本來沒乖乖打胰島素，住院一打就低血糖。
2. 使用刺激胰島素分泌的藥物，例如 Sulfonyurea（Amaryl等）。
3. 醫院餐不好吃造成食量減少、未預期中斷進食或管灌 ( 如鼻胃管自拔）等。
4. 表達低血糖不適的能力變差（如中風）。
5. 感染、肝腎功能變差，藥物代謝變慢、噁心嘔吐拉肚子等。
住院病人低血糖的原因？（非糖尿病）
嚴重感染、心肝腎衰竭、腎上腺相對不足。
營養不良、大量飲酒、誤打胰島素。
胰島細胞瘤與其他罕見腫瘤。
準備出院，血糖如何調整？
若原先只使用口服藥，從來沒用過胰島素，住院時施打四段胰島素後，當血糖穩定預備出院，可考慮出院前 1-2 天恢復原有之口服藥，並且停用胰島素。
若評估出院後胰島素仍需繼續使用，可考慮一天一次基礎胰島素或一天兩次預混型胰島素，減少胰島素施打頻率，方便病人使用。
病人學會測血糖、學會打胰島素才能出院。
需要調血糖，建議至少出院 2 天前照會新陳代謝科。
針對病患的個別需求，製定出院計畫。
特別感謝
台大總院：楊偉勛教授、王治元教授、李弘元教授、施翔蓉副教授
新竹分院：范綱志主任、林家宏醫師、嚴愛文醫師、黃則穎醫師等
雲林分院：林冠宇主任、施文蕙醫師、溫振宇醫師
北護分院：林彥博醫師、台北仁愛：許智堯醫師
台大內科：游紘權醫師、李宜鴻醫師、陳柏儒醫師、蔡元祐醫師、蔡佾廷醫師
參考資料
American Diabetes Association Professional Practice Committee: 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1):S244-S253.
American Diabetes Association, 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S267–S278.
2022 台灣糖尿病臨床照護指引
2020 台大內科總複習：糖尿病治療（李弘元）
2022 內科學第八版第五冊：低血糖症（林均賢、張恬君、莊立民）
