整理:林均賢 醫師
住院的血糖失控了?
住院中病人的血糖常失控,最嚴重的情況會導致酮酸中毒、高血糖高滲透壓狀態,要送進加護病房緊急處置,處理不好甚至會有生命危險。
關於酮酸中毒與高血糖高滲透壓狀態的處置請參考連結。
這堂課要介紹的是:「住院中怎麼調血糖?」
以下內容根據 2022 年美國糖尿病學會以及 2022 年台灣糖尿病臨床照護指引內容做整理(2023 年美國糖尿病學會更新)。
平時各種血糖值的意義
在門診抽血測到的血糖,通常是飯前血糖,若測到的血糖:
1. < 70 mg/dL(低血糖)
2. 70-100 mg/dL(正常)
3. 100-125 mg/dL(糖尿病前期)
4. ≧ 126 mg/dL 或 隨機血糖 ≧ 200 mg/dL(符合糖尿病診斷*)
住院中常看到病人血糖很高,請不要忘記一般情況下血糖的正常值。
住院高血糖
建議對所有糖尿病或高血糖 (>140 mg/dL)的住院患者,若最近 3 個月內沒有測過糖化血色素,應該檢測糖化血色素。
住院中病人血糖常常偏高。偏高一些例如 200 mg/dL,通常沒有立即危險。
但是住院中也常常發生低血糖,低血糖比血糖偏高一些更要注意。
低血糖要如何處理呢?
低血糖處理:五步驟
1. 看病人:觀察病人意識和生命徵象,有無低血糖症狀,是否使用鼻胃管等。
2. 給糖:在用餐時間前低血糖,意識清楚且無鼻胃管者可以先吃東西,管灌者可使用營養品。嚴重低血糖或意識不清者需靜脈注射葡萄糖。
3. 重驗:15 分鐘後即可重驗血糖,觀察低血糖症狀與意識是否恢復。
4. 找原因:研究顯示低血糖與住院患者的死亡率有關聯,因此需特別警覺,以是否有糖尿病,積極尋找低血糖可能的原因。
5. 調整胰島素:糖尿病患需記得調整胰島素。
住院血糖控制目標?
110-140 mg/dL:較嚴格的目標,少低血糖為前提。
140-180 mg/dL:大多數重症和非重症患者的目標。
180-250 mg/dL:病危或合併嚴重共病患者的目標。
住院血糖首選藥物?
住院患者的降血糖藥物首選為胰島素。
在某些情況下,住院患者可繼續使用門診開立的口服降血糖藥物。
Metformin:肝、腎或心臟功能不全、併發感染症和接受顯影劑檢查的住院病人,不建議使用 metformin,以減少乳酸中毒的可能性。
DPP4i:相對安全,可使用。
SGLT2i:可能的副作用例如酮酸中毒,除非病況穩定,否則住院中較不建議使用。
使用其他口服藥物都需注意肝腎功能是否正常。
不太確定住院中能否繼續使用口服血糖藥的話,建議先改打胰島素。
若原先胰島素已經施打很高劑量的情況下,使用口服糖尿病藥物效果通常也有限。
住院血糖監測頻率?
若患者由口進食,建議於用餐前測量血糖:TIDAC + HS。
若患者管灌進食,一天灌五或六次管灌營養品,可測 1、3、5 餐,和睡前。
若血糖高,請先確認進食時間和測血糖的時間。
禁食的患者血糖應每 4-6 小時測量血糖一次。
住院病人何時要打胰島素?
住院血糖持續 ≥ 180 mg/dL,建議開始使用胰島素。
施打胰島素後訂定個人化的血糖目標,例如 AC < 150 mg/dL。
胰島素怎麼打?
非重症的糖尿患者:
1. 若由口進食,胃口正常:基礎胰島素 + 三餐餐前胰島素 + 校正劑量。
2. 若胃口不佳或空腹禁食:基礎胰島素 + 校正劑量。
3. 含糖點滴需加入胰島素。
住院患者的血糖控制,不建議長期單用 sliding scale insulin。
當住院患者血糖 < 70 mg/dL 時,建議重新檢視患者的血糖控制處方,以避免患者發生更嚴重的低血糖。
胰島素起手式
可以每天每公斤 0.6 U 作為參考起始劑量。
以 60 公斤的人,住院中可正常經口進食,血糖控制不良需打胰島素為例:
1. 整天的胰島素起始用量 = 60 * 0.6 = 36 U。
2. 一天打四次,因此每次打 36 / 4 = 9 U 。
醫囑可以開: Novorapid 9 U TIDAC15 + Levemir/Toujeo/Tresiba 9 U HS。
提醒:低血糖風險較高者 ( 如年齡大於 65 歲、腎功能不全、胃口不好 ) 胰島素需減量。
先看一早空腹血糖,調整基礎胰島素
通常半夜不會吃東西,也沒有活動,一早測得的空腹血糖代表半夜肝臟製造的糖分。
假設 1 單位胰島素可以降 20 mg/dL 的血糖。
昨天 Tresiba 9U,今天一早 AC 230 mg/dL
( 230 - 150)/ 20 = 4,表示需要再增加 4 單位的基礎胰島素。
注意:若擔心有 Somogyi Effect,病患因半夜低血糖導致一早空腹血糖反彈性升高,可以加測凌晨三點的血糖。
再由每餐餐前血糖,調整上一餐的速效胰島素
一早空腹血糖調好之後,再來三餐的飯前血糖目標,希望都能跟上一餐相同。
例如一早空腹血糖調到 150 mg/dL,三餐飯前若也都調到跟上一餐相同沒有繼續增加,那整天血糖都 150 mg/dL,就會非常標準了。
到了中午護理師告知,一早 AC 230 mg/dL,中午前 AC 270 mg/dL。怎麼辦?
假設 1 單位胰島素可以降 20 mg/dL 的血糖。
( 330 - 230)/ 20 = 2,表示早餐需要再增加 5 單位的速效胰島素。
早餐已經過了,當下午餐前的速效胰島素不一定需要加量。
到了晚餐前護理師告知,中午前 AC 270 mg/dL,晚餐前 AC 190 mg/dL。怎麼辦?
假設 1 單位胰島素可以降 20 mg/dL 的血糖。
( 190 - 270)/ 20 = -4,表示午餐應該減少 3 單位的速效胰島素。
午餐已經過了,當下晚餐前的速效胰島素不一定需要減量。
主要調整上一餐的胰島素
不論現在的血糖高或低,都是上一餐造成的,主要需調整上一餐的胰島素及飲食。
注意:調血糖不能只根據理想模式調整,需考慮現實情況。
血糖太高,可 Stat 加打校正劑量
除非血糖實在太高,例如現在血糖 450 mg/dL,希望快點降下來到目標 150 mg/dL,可以在目前的劑量外,再 Stat 加打校正胰島素( Correction dose)。
提醒 1:Stat 醫囑不要去影響長期醫囑。
提醒 2:使用速效胰島素例如 Novorapid,會比短效胰島素 Regular insulin 好。
當血糖更高,可比照 DKA/HHS 處理
當血糖更高,例如 > 500 mg/dL,可比照 DKA/HHS 處理
1. 暫時禁食。
2. 建立管路。
3. 考慮靜脈注射胰島素與胰島素幫浦。
4. 考慮驗血液中的葡萄糖、滲透壓與酮體。
5. 缺水補水、缺鉀補鉀、矯正酸中毒。
6. 積極找高血糖的原因,例如沒打胰島素、飲食不正常、感染、發炎、中風、心肌梗塞等...
7. 聯絡醫師、家屬、 ICU...
胰島素怎麼調?觀念
第一代長效胰島素,例如 Levemir,可 1-2 天調一次。
第二代長效胰島素,例如 Toujeo 或 Tresiba 可 3-4 天調整一次。
Toujeo 換成 Levemir 或 Tresiba 時,劑量建議減少 20%,避免低血糖。
不建議長期用 Sliding scale。因為現在血糖高,主要需調整上一餐的胰島素。
手術期間之照護
血糖目標值控制在 80-180 mg/dL。
針對缺血性心臟病、自主神經病變及腎衰竭的病人進行開刀前危險評估。
手術期間:口服藥物
手術前 24 小時停用 metformin。
手術前 3 天停用 SGLT2 inhibitors。
其他口服降血糖藥物則於手術當天早上停用。
手術期間:胰島素
手術前晚 NPH 使用原本的一半劑量。
長效胰島素使用原劑量的 75-80 %。
NPO 時至少每 2-4 小時監測一次血糖,若血糖超過目標值須使用短效或速效胰島素。
住院病人高血糖的原因?(有糖尿病)
新診斷糖尿病 / 糖尿病控制不佳,亂吃東西:
建議照會營養師與新陳代謝科、訂糖尿病餐,血糖太高需打胰島素。
住院病人高血糖的原因?(非糖尿病)
非糖尿病怎麼會血糖高呢?要積極找原因:
1. 感染,嚴重感染:打胰島素,把感染控制好。
2. 手術、創傷,壓力:打胰島素,等手術和創傷改善。
3. 使用類固醇藥物:若病情許可類固醇盡量減量,或打對應單位的胰島素。
提醒:糖尿病友也可能同時合併上述感染等問題,當感染等問題改善後,血糖下降,胰島素也要記得調降,避免發生低血糖。
住院病人低血糖的原因?(有糖尿病)
1. 胰島素打太多:例如家裡本來沒乖乖打胰島素,住院一打就低血糖。
2. 使用刺激胰島素分泌的藥物,例如 Sulfonyurea(Amaryl等)。
3. 醫院餐不好吃造成食量減少、未預期中斷進食或管灌 ( 如鼻胃管自拔)等。
4. 表達低血糖不適的能力變差(如中風)。
5. 感染、肝腎功能變差,藥物代謝變慢、噁心嘔吐拉肚子等。
住院病人低血糖的原因?(非糖尿病)
嚴重感染、心肝腎衰竭、腎上腺相對不足。
營養不良、大量飲酒、誤打胰島素。
胰島細胞瘤與其他罕見腫瘤。
準備出院,血糖如何調整?
若原先只使用口服藥,從來沒用過胰島素,住院時施打四段胰島素後,當血糖穩定預備出院,可考慮出院前 1-2 天恢復原有之口服藥,並且停用胰島素。
若評估出院後胰島素仍需繼續使用,可考慮一天一次基礎胰島素或一天兩次預混型胰島素,減少胰島素施打頻率,方便病人使用。
病人學會測血糖、學會打胰島素才能出院。
需要調血糖,建議至少出院 2 天前照會新陳代謝科。
針對病患的個別需求,製定出院計畫。
特別感謝
台大總院:楊偉勛教授、王治元教授、李弘元教授、施翔蓉副教授
新竹分院:范綱志主任、林家宏醫師、嚴愛文醫師、黃則穎醫師等
雲林分院:林冠宇主任、施文蕙醫師、溫振宇醫師
北護分院:林彥博醫師、台北仁愛:許智堯醫師
台大內科:游紘權醫師、李宜鴻醫師、陳柏儒醫師、蔡元祐醫師、蔡佾廷醫師
參考資料
American Diabetes Association Professional Practice Committee: 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1):S244-S253.
American Diabetes Association, 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S267–S278.
2022 台灣糖尿病臨床照護指引
2020 台大內科總複習:糖尿病治療(李弘元)
2022 內科學第八版第五冊:低血糖症(林均賢、張恬君、莊立民)