故事一：排除病友心中疑問，開始願意配合遵從服藥
70歲的余伯伯是一位退休老師，身高164公分、體重57公斤（BMI=21），生活規律、長年以來一直有打網球的習慣。
三年前（2019年）新診斷糖尿病，雖然醫師有開藥，我私下詢問卻發現他希望先用飲食及運動改善，完全沒吃藥，家裡的血糖藥堆積如山。
1年後糖化血色素上升到8.0 %，被醫師說服勉強開始服藥，血糖稍稍下降到7.5 %左右，卻一直無法再進步。
我發現這個情形，在醫師門診前主動約余伯伯回衛教診，因為平時關係建立的不錯，我們從每天最熱衷的網球開始輕鬆聊，發現余伯伯每天下午打完球會吃水果跟甜點，他認為運動後吃甜點沒關係，也跟我表明他擔心持續吃藥會傷腎也容易上癮！所以才偶爾吃藥。
在會談中我首先稱讚余伯伯很認真運動，良好的生活習慣是糖尿病控制良好的關鍵。余伯伯聽了很高興！
接著我說明良好的生活習慣除了運動也包含健康飲食，運動搭配健康飲食效果會更好！余伯伯也點頭表示同意。
最後我表示如果生活習慣調整好，目前血糖仍然稍高，再搭配一點藥物，一定會進步更多。
我說明目前醫師開立的藥物是國際認證糖尿病的首選藥物，效果好、安全性也得到廣泛認可。每天固定服用不會上癮，而且吃藥不會傷害腎臟，反而因為血糖穩定，有保護腎臟以及保護身體各個器官的很多好處…。
會談最後，余伯伯自己說出：「我本來很擔心血糖一直沒達標，又不太敢吃藥，不知道怎麼辦？經過妳的解釋，我安心很多，現在我回去每天吃藥，應該就會進步了！」
余伯伯調整飲食，也每天確實服藥後，這2年來糖化血色素很穩定維持在6.5 %左右，回診時都很開心地跟我分享他最近的生活，就像好朋友一樣。看他身體健康、心情愉快，我也很高興。
林醫師回饋
余伯伯原先血糖稍高一些，但是也沒有太離譜，醫師門診有限的注意力不容易放在他們身上。衛教師平時就很關心病友，和他們關係融洽。會談中善於肯定病友、不批判，慢慢釐清病友的問題給予解答，解開余伯伯內心的困惑，是他願意確實服藥、血糖成功達標的關鍵。
50歲的許先生身高174公分、體重75公斤，是科技公司的小主管，五年前（2017年）體檢發現空腹血糖130-140 mg/dl，糖化血色素7.5%，診斷糖尿病。
許先生非常配合醫囑，Metformin 500 mg早晚一顆都有按時用藥，飲食節制，每星期也有2-3次的運動習慣，每次至少30分鐘。
許先生因工作關係不方便紀錄飯後血糖，平時僅偶爾紀錄空腹血糖，近期到衛教室時，常跟我反應：「我最近家裡量的空腹血糖一直150-170 mg/dl，血糖機我換過新的，但是測起來還是很高，怎麼辦才好？」
門診中我了解許先生很在乎空腹血糖逐年增高的問題，我首先肯定許先生測血糖的努力，建議他每天除了空腹血糖，加測飯後以及配合運動及休假日增加不同時段的配對血糖，經由多次監測找出影響血糖的原因。
一開始許先生面有難色表示雖然自己不怕痛，試紙費用也負擔的起，但是感到有點麻煩。因此第一年遲遲沒有太大進展。
我不死心，用各種方式不斷鼓勵許先生，同時反覆思考影響他血糖上升之原因。回顧病史發現許先生體重從75公斤逐年上升到82公斤。會談中也發現要輪班有吃宵夜的習慣，建議他記錄體重以及調整宵夜內容。
今年（2022年）3月再見到許先生時，他拿出紀錄本主動向我說「我發現如果前一天有運動，並有控制宵夜或水果，隔天空腹血糖會降到130左右。另外我終於開始測量飯後血糖才發現，一開始都200多、快300，自己嚇了一跳，趕快自己調整飲食，讓血糖起伏不要那麼大。現在飯後血糖都在200以內了，體重也降回78公斤。
「謝謝衛教師，妳鍥而不捨地鼓勵我，雖然說自己的健康要靠自己顧，但是有妳們的支持和陪伴真的非常重要。慢慢找回健康的感覺真好！」
固定測量血糖和體重後，許先生糖化血色素至今都穩定控制在6.5%以下，每次回診飯前飯後血糖本子上的數值也幾乎都達標了。
林醫師回饋
病友願意規則紀錄血糖是治療成功與否重要的一步。
許先生雖然有測血糖，但是偶爾測空腹血糖，也沒有搭配飲食和運動的紀錄因而效果不彰。有些病友只測飯前血糖不高，反而容易自我感覺良好。
衛教師善用鼓勵的方式，讓病人願意測配對血糖以及飲食紀錄，自己發現問題後、自己調整生活習慣，是治療成功的關鍵。
我自己試過每日監測飯前飯後的配對血糖，其實不只會痛跟費用的問題，也真的很麻煩容易忘記，因此只監測一個禮拜自己就放棄了。
讓病友長期監測血糖其實不容易。如果病友認真記錄血糖，但是醫師也沒看本子，下次就不想再測也是人之常情。
因此我們的醫師跟衛教師有默契，每次回診兩邊都一定先看血糖紀錄本，也都會給予認真的回饋與鼓勵。
讓病友知道我們很重視在家要測血糖，而且在家監測血糖每次回診也都會得到回饋，就會比較願意長期監測配對血糖。
另外血糖、血壓、體重都是我們平時請病友紀錄的重點，沒紀錄就不會改變，紀錄是改變的開始。
60歲的美美老師身高162公分，體重77公斤，是一位體態圓潤的烹飪老師。工作忙碌之餘，在假日會慢跑或快走2次，每次50分鐘。六年前（2016年）體檢時糖化血色素6.6%，診斷出糖尿病，每天開始服用1 天1次的糖尿病藥物。
美美老師工作包含試做或試吃餅乾、點心等，平常也注重美食享受，糖化血色素三年間從6.6%逐漸上升到7.8%，用藥也開始增加。三年前（2019年）門診會談時跟我表示，這陣子因為工作忙碌容易忘記吃藥也沒空運動，對血糖上升感到苦惱，希望有方法可以改善。
在會談中我了解美美老師因為工作關係及喜歡美食，常常控制不住食慾，因此先簡單介紹腸泌素，說明這種天然的腸泌素能夠抑制食慾，若能配合飲食與運動，可達到控糖及減重的雙重效果。
跟美美老師談完後，我把美美老師帶到醫師診間，跟醫師說明已跟病友介紹腸泌素。醫師和我合作多年有默契，因此醫師又做更進一步的說明：「和胰島素比起來，胰島素打久了會變胖，腸泌素打了會變瘦；胰島素要每天打，腸泌素一周打一次即可，除了減重，更有保護心臟與腎臟的好處，腸泌素是目前最新型的治療。」也一併說明常見的腸胃副作用。
美美老師似乎有點心動了。但是跟其他病友一樣，聽到要打針美美老師還是有點猶豫。我接著說：「別擔心，打針其實比測血糖還不痛，妳如果想了解，下次回診我會示範整個操作過程讓妳更清楚。」
三個月後，醫師看診完，美美老師帶著腸泌素來我診間。問我一些問題，我再次給予說明。顯然經過上次衛教後，美美老師回家後有做功課。我在注射模型上示範一次後，讓美美老師正式操作。
我扶著美美老師的雙手穩穩地在腹部注射第一次針劑，注射後美美老師跟我說：「打針跟測血糖比起來真的不太痛，其實很簡單耶，我回去打針應該沒有問題！」
施打一周一次的腸泌素後美美老師食慾明顯下降，體重半年內下降3公斤到74公斤，糖化血色素也從7.8%降到7.2％左右，體重與血糖都有明顯改善。
林醫師回饋
醫師門診開立胰島素最常遇到的困難是病人不願意打針。分析起來我們成功說服病友打針有五個關鍵步驟如下
1.提早衛教準備：罹病初期應衛教病友瞭解胰島素殘餘功能及罹病病程，建立概念及早心理準備。
2.醫師衛教師合作：口徑一致引導，左右包抄，破除打針會上癮或是會洗腎等等各種迷信，讓病友改變想法。
3.半推半就開始：若病友還是很猶豫，可以說我們先打一個月看看！
4.衛教師親自示範：尤其初次施打胰島素，經由示範教學讓病友知道打針其實沒有很痛，記得約定電訪關懷，確認施打正確性。除獲得安全感並建立更好的醫療信賴連結。
5.借鏡同儕或現身說法：將好的經驗化為衛教題材或鼓勵加入糖友會團體，彼此分享經驗、增強信心。
這幾年腸泌素的發明，讓醫療團隊多一個新選擇。醫療指引建議在通常情況下腸泌素的使用應該優先於胰島素。一周一次的使用也較傳統胰島素更加便利，若病友拒絕胰島素，也可考慮健保或自費使用腸泌素。施打的關鍵步驟跟胰島素類似。
小結論
以上透過三個真實改編的故事，分享醫師和衛教師全力合作達到三個目的：
1. 讓病友願意服藥
2. 讓病友願意監測血糖
3. 讓病友願意施打腸泌素/胰島素
據我了解，我們的衛教師衛教成功率很高，讓病友願意服藥、願意監測血糖、願意施打胰島素等等的關鍵是了解自己的病人。新竹台大分院竹東院區因編制關係，病友都會固定一位衛教師，因此衛教師和病友的關係特別緊密。
衛教師每次也都用聊天的方式，提出開放式的問題，讓他們輕鬆的說出平常的生活狀況。同時非常熱心認真，會主動積極追蹤病友動態，有狀況都會在醫師門診前跟我先行討論，需要時也會跟我一起門診，合作力量大、成果卓著。
成功不是偶然，衛教師們敬業的精神值得我們醫師、營養師等團隊成員一起學習，在此跟大家分享，共勉之。
參考資料：
2022 糖尿病核心教材
2022 美國糖尿病學會指引
2022 台灣第2型糖尿病臨床照護指引
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