作者：林均賢 醫師
才剛出院，現在要不要再送醫？
新曆年第一天去看一位老阿嬤：90多歲臥床在家，意識不清，家屬很焦慮。
病人原先就臥床、意識沒有很好，心臟跟肺臟也不好，上周腳紅腫體溫上升，蜂窩性組織炎才剛治療好出院。不幸身體繼續衰退，現在意識不清、吃不下，要不要再次送醫呢？
這是台灣醫療常見的現象。病人反覆送醫，最後在某一次住院中結束。
醫學很多莫可奈何
醫學的進步，產生很多奇蹟，很多過去無法治癒的疾病都被我們治癒了。
但是對90多歲多重器官衰竭的老人，醫學至今莫可奈何。舉幾個常見的例子說明。
抗生素造成消化不良
病人感染使用抗生素，感染好了卻產生腹瀉，某種腹瀉又要使用另一種抗生素來治療腹瀉。病人因腹瀉消化不良導致身體更虛弱。
鼻胃管導致雙手約束不得下床
病人身體虛弱、吃不下，只好放入鼻胃管強迫灌食，病人放了鼻胃管很不舒服掙扎要拔除鼻胃管，不得已只好將其雙手綁起來。
綁起來卻又導致病人心情更差，鬧脾氣，醫師不得已只好使用鎮定劑。
用了鎮定劑之後不會掙扎了，卻又昏昏沉沉...。綁在床上用鎮定劑沒有下床的結果是病人開始出現解尿困難。
長期導尿管導致泌尿道感染
病人尿不出來，只好放導尿管，尿順利解出來了，但是尿管放久了膀胱功能退化，無法自行解尿，只好長期放置導尿管。
長期放置導尿管，導致泌尿道感染，感染只好再次使用抗生素...。
救了心壞了腎、救了肺壞了心
另外病人心臟衰竭、腳水腫，使用利尿劑治療後心臟衰竭改善了，但是用了利尿劑後腎功能不幸惡化，又產生電解質異常的問題...。
病人呼吸很喘，使用氣管擴張劑讓呼吸改善，但是卻造成心跳加快、心律不整，讓原先心臟衰竭再次惡化...。
治療A產生B，治療B產生C
在醫院，治療這些多重器官衰竭的老人，常常治療好了「問題A」，又產生了「問題B」，治療好了「問題B」又產生了「問題C」。
當千辛萬苦終於治療好了「問題C」後，除了「問題A跟B」再次出現外，又產生「問題D」與「問題E」。
問題不只無限循環，還有愈來愈多新的問題要處理。
同樣的蜂窩性組織炎，70歲的時候可以治好，80歲的時候也可以治好，但是到了90多歲時，就變得一發不可收拾。
因為全身器官已經很勉強在運作，一個感染就垮了。
30年老車沒辦法修：可以接受
一台開了30多年的老車拿去車廠維修，車廠師傅看了看老實說：「這台車很難修，維修成本很高，修了不久還是會壞...」
顧客聽聽通常可以接受，不修就算了。
90多年的身體：含淚也得修
一個用了 90 多年的身體，大腦、心臟、肺臟、腎臟，各個器官都衰退了，醫師看了看心裡想：「要勉強修，老實說非常困難」卻不敢說不能修。
家屬心裡也明白很困難，但是含著眼淚也不得不修。
含淚修的原因
主要的原因很多。在安寧緩和醫療的觀念推廣之後，家屬慢慢能接受安寧的觀念：也就是末期疾病不可逆轉時選擇緩和醫療。
但是末期疾病的定義，除了癌症末期以外，非癌的末期，不同的醫師在判斷上不盡相同，家屬更不用說了，選擇不治療的很少。
「我媽媽之前身體都好好的，現在年紀大器官退化了，這樣是末期嗎？上次治療好了，這次希望也可以先治療好...」
不送醫治療，先不論家人親戚的眼光，自己都覺得很不孝。更無法面對親人短時間內離去的事實。
我的阿嬤如果重新選擇，要不要治療呢？
去年過年，我不經意的跟父親提起我那位逝世多年的阿嬤、他的母親。
90 多歲有各種慢性病、嚴重失智長期臥床但沒有任何癌症，逝世前反覆感染住院，放鼻胃管、尿管，雙手約束，打抗生素...。跟常見臥床感染的病人一樣，經歷了人生的最後一段路。
她逝世前，對於是否繼續治療，長輩們不知所措...，我那年是台大內科第一年住院醫師，家人只有我是內科醫師，雖然我還很菜但是長輩們想聽聽我的想法。
「唉，不要再治療了！」
我當時很年輕，主張：「不要再治療了，不會好的。身上各種管子拔一拔回家休息，至少先讓阿嬤舒舒服服的洗個澡吧！」
現場一片沉默，氣氛很沉重。
父親沒有說我錯，但是最後仍然繼續住院，直到她斷氣的那一刻。
「如果有機會再選擇一次，你還會繼續治療嗎？」我看著我父親。
「唉，莫閣治療矣！」多年後父親緩緩對我說。
放不下的其實也是愛
人生彷彿搭上台鐵的環島列車，從台北出發慢慢開，不論是走山線、走海線、走花東，不論看見多少美麗的風景，走了一圈之後終究要下車，回到最初的起點。
這幾年在醫院或是在家裡，經歷了許多家人至親的生離死別，對家屬的感受，我才開始有一些些同理，我的心也變得柔軟。
能放下的是愛；會放不下的其實也是愛，兩種的愛都是一樣的。
遺憾的可以圓滿，離散的可以團圓
我相信人世間多少的苦難，其實都是短暫的。
其中長存著有信、有望、有愛，只要願意相信、保持盼望，遺憾的有一天可以圓滿，離散的有一天都可以團圓。
因為世間最大的仍然是愛。愛沒有離開，一直都在。
（照片攝於清晨，台大新竹醫院9樓內科病房值班室窗外）
2023 年 1 月 2 日 林均賢為之記
