林均賢醫師: 2023 WFU

2023年12月24日 星期日

新竹台大最後一個值班夜


作者:林均賢醫師




結束新竹台大最後一個值班。

晚上看到護理師在訂飲料,以前她們都會被我唸:「不可以喝含糖飲料!要就喝無糖!」

這次阿賢沒講話,因為她們多訂了一杯燒仙草請我吃,說要幫我慶祝一下。


喝燒仙草陷入各種回憶


在醫院裡最後一次值班,獨自喝燒仙草的時候,內心百感交集...陷入醫院裡一個又一個回憶裡。




這麼多年來醫院值班,晚上通常都在睡覺,不過半夜偶爾也會被叫起來CPR,尤其當年實習醫師的時候...,住院醫師的時候...。

各種得意之作,或是各種糊裡糊塗的事,不過都是很多很多年前的往事了...。


PSVT 結束這一回合


凌晨病人心律不整跳了幾次 PSVT,戴聿晨(戴姊)打來,病床旁備好電擊器與急救車,以很久沒使用的急救藥物 Adenosine 6mg and 12mg 結束生涯最後一個值班日。

打了兩次藥,心電圖上的心跳,由快而慢,由慢復快,最後終於恢復了竇性心律。


感謝醫院裡的每一個人


感謝醫院裡教導我的師長,與持續協助我的團隊夥伴。

承蒙您、恁仔細、感謝勞心勞力。

會想念各位。

2023 年 12 月 24 日 林均賢補記。


阿賢值班日記(新竹)










阿賢值班日記(台北)








2023年12月10日 星期日

2023年台灣成人骨質疏鬆症指引:筆記整理(下)


筆記整理:林均賢醫師

以下內容整理自由 2023 年台灣成人骨質疏鬆症防治共識指引。

上集已經將非藥物治療的部分做整理,下集主要針對骨鬆藥物的部分做說明。 



骨鬆為什麼要用藥?可以吃鈣片就好嗎?


預防與治療骨質疏鬆症的最終目標在於減少骨鬆性骨折。

非藥物治療包括補充足量之鈣質與維生素 D、改善生活型態、戒菸、戒酒、適當運動及預防跌倒。

然而,對於具高骨折風險(併低骨量或骨鬆)或已發生骨鬆性骨折的患者而言,除了提供非藥物治療,應積極使用抗骨鬆藥物治療,因為接受藥物治療後可減少骨折的發生,甚至可以降低死亡率。


骨鬆藥物可以減少骨折


目前已有多種藥物通過大規模臨床試驗,可減少脊椎及脊椎外之骨折,亦可使用於男性骨鬆症或類固醇相關骨鬆症(GIOP)或其他次發性骨質疏鬆症。針對低骨量或骨鬆但尚未有骨鬆性骨折病史之骨折高風險患者,也已有治療藥物可積極降低骨鬆性骨折的發生。

與所有慢性病之治療概念類似(如治療高血壓可降低心血管疾病發生之風險),針對無骨鬆性骨折病史之低骨量患者(-2.5 < T-score < -1)的藥物治療可視為初級骨鬆性骨折預防; 而針對有骨鬆性骨折病史或骨質疏鬆患者(T-score ≤ -2.5)的治療則可視為次級骨鬆性骨折預防。


骨鬆藥物的種類



治療骨鬆及骨折的藥物依其機轉,分為減少骨質流失、促骨質生成,以及混合型藥物三類。

減少骨質流失 (抗骨質再吸收劑)

1. 雙磷酸鹽

2. 抑制 RANKL 單株抗體(denosumab)

3. 雌激素

4. 選擇性雌激素調節劑(selective estrogen receptor modulator, SERM)

5. 選擇性組織雌激素活性調節劑(selective tissue estrogenic activity regulator,STEAR)

促骨質生成劑:刺激造骨細胞之促骨質生成劑以副甲腺素及其活性片段為主。

混合型:雙重作用之混合型藥物,如抑制 sclerostin 單株抗體(romosozumab)。


藥物可以合併使用嗎?


依目前已發表的臨床試驗結果來看,合併使用藥物,除 teriparatide + denosumab 或 teriparatide + zoledronate可增加骨密度外 (但目前仍缺乏數據證實可有效降低骨折發生率),其他藥物之合併使用並無加成效果,反而會互相抵制,或是增加副作用之發生率或強度。

所以目前各國各種骨鬆防治指引,均不建議併用兩種破骨細胞抑制藥物,或是併用破骨細胞抑制藥物與造骨細胞刺激藥物。


骨鬆藥物治療時間與檢查項目


使用任何骨鬆藥物,建議檢查血中鈣、磷濃度以及腎功能等,評估低血鈣或腎功能變化。

使用骨鬆藥物的病人,不論任何藥物,治療需一年以上(最好持續三年)才真正可達減少骨折之效果,不宜太早停藥;累積藥量若不及一半,幾乎沒有骨折防治效果。

另外,在使用造骨細胞刺激藥物,如副甲狀腺素注射治療一年至一年半以後,固然可以明顯增加骨密度,但若停止治療,不再使用破骨細胞抑制藥物,原先增加之骨密度,幾乎又會流失殆盡。

其他如:SERM、雌激素、抑制 RANKL 單株抗體(denosumab)、抑制 sclerostin 單株抗體(romosozumab)等,在完全停止治療後,骨量也會有快速流失的情形,使原有的治療成果消失,甚至增加反彈性骨折機率。

所以就如同其他慢性病的治療一樣,停經後骨鬆及老年性骨鬆之治療,應有長期持續性與接續性執行規劃。醫師也宜告知病人治療之目標在於停止骨折發生,只要不再骨折,而骨密度沒有顯著減少,就是治療計畫成功。


骨鬆藥物誰效果最好?



對於具有極高骨折風險的骨質疏鬆症患者,可優先選擇 romosozumab、denosumab、teriparatide、zoledronate 作為初始療法。

其中治療效果卓越的 romosozumab 治療可至 1 年、teriparatide 治療至多 2 年。然而費用高昂。需考量健保給付之規範及醫病共享決策。

雙磷酸鹽藥物及 denosumab 則適用於大多數高風險骨折的骨質疏鬆症患者初始治療。


骨鬆藥物有何副作用?


治療骨質疏鬆症之藥物,在使用期間宜注意病人是否發生不適反應。

現今證據觀察到,高骨折風險病人繼續用藥的效益應會多於發生顎骨壞死之風險。


骨鬆藥物要治療多久?


相反的,若屬於骨密度穩定、未曾發生骨折、且屬骨折低風險發生之患者,宜評估繼續用藥之效益,是否持續用藥。

低骨折風險的患者停藥期間須做評估及追蹤,確保患者低骨折風險或骨鬆沒有惡化的情況。

根據研究,停用骨質疏鬆症藥物使用的患者,骨折之發生,相對風險較高,但由於雙磷酸鹽藥物會累積且可能在骨骼中作用時間延長(停藥後的存留治療效果),因此曾有建議適度考慮暫停使用雙磷酸鹽藥物,即“雙磷酸鹽假期(bisphosphonate holidays)”之概念。


雙磷酸鹽假期



依據使用不同骨質疏鬆症藥物可建議定期追蹤檢測 DXA及估算整體骨折風險。

對於口服雙磷酸鹽,如果骨折風險不再存在(例如 T 值高於 -2.5 或患者沒有發生骨折),則可在治療 5 年後暫停使用口服雙磷酸鹽。

如果骨折風險仍然高或極高風險患者,則可繼續延長 5 年治療(共 6 至 10 年)再評估是否暫停使用口服雙磷酸鹽。

對於注射針劑雙磷酸鹽如 zoledronate 在高風險患者中考慮 3 年後重新評估使用需求,或者直到骨折風險不再居高為止。

在極高風險患者中則建議持續 6 年治療再評估是否繼續治療。

雙磷酸鹽假期是否中止應基於個體患者的情況,例如骨折風險增加、骨密度降低幅度超過 DXA 的最小顯著差異值 (LSC),或骨代謝指標的明顯變化。


骨鬆藥物可以轉換使用


值得注意的是,造骨細胞生成劑及抑制 RANKL 單株抗體停藥後,骨密度會加速流失,故需銜接其他抗骨質再吸收類藥物,以保護骨密度,避免多發性骨折風險的發生。

接續療法(sequential therapy)用藥原則參考如下:

使用造骨細胞生成劑如(abaloparatide、teriparatide)或混合型藥物(romosozumab)後續宜使用抗骨質再吸收劑(如雙磷酸鹽、denosumab、raloxifene)接續治療,以防止骨密度下降及喪失了減少骨折風險的療效。

雙磷酸鹽藥物及 SERM 類藥物之後可以轉換到造骨細胞生成劑,但 denosumab 治療後轉換到造骨細胞生成劑後有髖部骨密度短暫流失的現象,雖會逐漸恢復增加,但仍應注意。

抗骨質再吸收劑之間可相互轉換,使用 denosumab 治療後可轉換到雙磷酸鹽類(如zoledronate 或 alendronate)或 SERM 類藥物,反之亦然。每次轉換藥物後宜持續至少 1-2 年以上,並再次評估是否需轉換至其它藥物接續治療。


更年期後女性病人的骨鬆治療



若更年期後女性病人不適合使用雙磷酸鹽或 denosumab,可考慮使用選擇性雌激素調節劑(selective estrogen receptor modulator, SERM)或選擇性組織雌激素活性調節劑(selective tissue estrogenic activity regulator, STEAR)或雌激素。

SERM 建議用於深部靜脈栓塞風險低或乳腺癌風險高的更年期後女性病人。

STEAR 或賀爾蒙療法 (子宮切除術的女性可單一使用雌激素療法)或可考慮用在以下更年期女性病人:

60 歲以下或停經少於 10 年、低深部靜脈栓塞風險、有顯著的停經血管舒縮症狀、有明顯更年期症狀、沒有禁忌症、沒有心肌梗塞、中風病史或乳腺癌病史。


藥物健保規範:簡要版



如果骨密度 T 值小於等於-2.5,再加上一處脊椎壓迫性骨折或髖部骨折,可健保給付使用減少骨質流失的藥物。

如果骨密度 T 值介於-1到-2.5之間,就要有兩處以上脊椎壓迫性骨折或髖部骨折,才可健保使用這些藥物。

若要使用較貴的增加骨質生成藥物「骨穩」、或是雙重作用的「益穩挺」,健保給付條件就更嚴格了:

骨密度 T 值須小於等於-3.0,需有兩處以上脊椎壓迫性骨折或髖部骨折,且須先使用別的藥物有不良反應或使用滿 1 年以上還發生新的骨折,才能健保給付使用。

完整與最新健保給付規定請以健保局公告為準。


骨質疏鬆:飲食注意事項(2023/12更新)



2023年12月9日 星期六

2023年台灣成人骨質疏鬆症指引:筆記整理(上)

 
筆記整理:林均賢醫師

以下內容整理自 2023 年台灣成人骨質疏鬆症防治共識指引。


骨質疏鬆症:多嚴重?


骨質疏鬆症是全球第二大的重要流行病,僅次於心血管疾病。

依據 2005-2008 年國民營養調查報告指出,台灣 50 歲以上男女以 DXA 檢測骨鬆症盛行率分別為 24 %及 38 %

骨質疏鬆症可造成全身各部位之骨折,其中以脊椎體及髖部骨折最嚴重。

大約三分之一的台灣婦女在一生中會發生一次脊椎體、髖部或腕部之骨折;男性也約有五分之一的風險。發生過一次骨質疏鬆骨折後,再發生第二次骨折的機會高達 50%。

骨折引發急性疼痛、長期住院、臥床、長時間復健,嚴重影響病人的生活品質,甚至增加死亡率。

台灣髖骨骨折發生率很遺憾的竟然是亞洲第一,全世界第九!


骨質疏鬆症:治療的很少


雖然治療骨質疏鬆症很重要,但是台灣女性僅約 30% 接受健保骨鬆藥物治療,而男性更只有 10% 接受骨鬆藥物治療。

除了藥物治療,骨質疏鬆症非藥物治療包括補充足量之鈣質與維生素 D、改善生活型態、戒煙戒酒、適當運動及預防跌倒都非常重要。

骨鬆治療比率很低的原因很多,其中一個原因是民眾與醫師對骨質疏鬆症的認識不足。現在,就讓我們一起好好認識骨質疏鬆症吧!


骨質疏鬆症的定義


世界衛生組織:「一種因骨量減少或骨密度降低而使骨骼微細結構發生破壞的疾病,惡化的結果將導致骨骼脆弱,並使骨折的危險性明顯增高。」

骨骼強度(bone strength)包含骨密度(bone density)及骨骼品質(bone quality)。


骨質疏鬆症的診斷


1. 骨密度 T 值(T-score) ≤ -2.5。

2. 低創傷性骨折(low traumatic fracture)。

3. 任何一節脊椎椎體高度變形超過 20 %。

診斷骨質疏鬆症時,應調查是否有次發性骨質疏鬆症的可能性,並確認有沒有胸椎或腰椎或其他的骨折病史。此外,經評估骨折風險很高者,宜等同骨質疏鬆症病人來處理。


骨密度檢查的黃金標準:雙能量 X 光吸收儀(DXA)


骨密度(bone mineral density, BMD)之測定,以中軸型的雙能量 X 光吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)為黃金標準,且應測量腰椎、髖骨,至少二個部位。若兩處都因骨折而不能測定時,則可用非慣用側前臂橈骨 1/3處之測定取代。

T 值的使用時機為停經前後、停經後婦女或是 50 歲以上之男性。

而停經前婦女及未滿 50 歲男性之骨密度報告則建議採用 Z 值,並使用所在地區的參考資料庫來計算 Z 值。Z 值大於 -2.0 為介於同齡的預期值,小於 -2.0 為低於同齡的預期值。


哪些人該建議接受骨密度檢查?


(1) 65歲以上的婦女或70歲以上男性。

(2) 65歲以前且具有危險因子的停經婦女。

(3) 即將停經並具有臨床骨折高風險因子的婦女,如體重過輕、先前曾經骨折、服用高骨折風險藥物。

(4) 50至70歲並具有骨折高風險因子的男性。

(5) 脆弱性骨折者 (指在低衝擊力下就發生骨折)。

(6) 罹患可能導致低骨量或骨流失之相關疾病者。

(7) 所服用藥物和低骨量或骨流失有相關者。

(8) 任何被認為需要用藥物治療骨質疏鬆症者。

(9) 接受治療中,用以監測(追蹤)治療效果者。

(10) 有骨密度流失證據而可能接受治療者。

(11) FRAX®骨折風險列為中度風險以上者。


骨質疏鬆症的其他檢查


X 光影像:X 光影像顯示至少 30%的骨量流失才能被識別。

定量超音波(quantitative ultrasound, QUS)或其它部位之雙光子或單光子吸光檢查(周邊骨密度測定儀):在目前只宜當做初步篩檢的工具,若發現異常,則應以上述 DXA 施行髖骨或腰椎檢查來確認。


骨代謝指標


骨吸收指標(CTX)與骨生成指標(P1NP),可作為短期監測骨質疏鬆患者治療效果的工具。

使用抗骨鬆藥物後 3-6 個月時,進行抽血或尿液監測骨代謝指標,可以幫助臨床上判讀是否有減緩骨量流失狀態。


骨質疏鬆症之風險因子



1. 年齡

2. 性別

3. 低身體質量指數(BMI)

4. 骨折,特別是髖部、脊椎骨、腕部骨折

5. 身高減少 (超過 4 公分) 

6. 父母髖部骨折史

7. 目前抽菸

8. 飲酒過量

9. 次發性骨質疏鬆症

10. 藥物

11. 長期臥床、衰弱症或少動


骨質疏鬆症之篩檢



牆與頭枕部間距 (wall-occiput distance, WOD ):

請受檢者靠牆站立,肩、臀與後腳跟貼緊牆壁、兩眼自然平視,此時測量頭後枕部與牆壁的水平間距。正常人應當幾乎沒有距離或小於 1 公分,如果距離超過 3 公分要強烈懷疑,超過 6 公分時(或是三指幅距離)幾乎可以肯定為異常。

肋骨下緣與骨盆間距 (rib-pelvis distance, RPD) :

這是篩檢潛伏性腰椎壓迫性骨折的快速方法之一。請受檢者站立,兩手自然平舉,此時測量側面肋骨最下緣與骨盆上緣的垂直間距。正常人應當有2-3 指幅寬或大於 5 公分,如果距離小於一指幅寬(2 公分)幾乎可以肯定為脊椎異常。


骨折風險評估工具


骨質疏鬆症預防與治療目的是減少骨折發生及其所造成的照顧問題,骨質疏鬆症的診斷並不能僅依靠 T 值低於(或等於)-2.5 作為依據。

T 值顯示非骨鬆的病人,另需考慮加入骨折風險評估工具(FRAX®)及骨小樑指數(TBS)做進一步評估。


骨折風險評估工具:(FRAX)



骨折風險評估工具(FRAX®),可估算每個人未來 10 年骨質疏鬆症骨折風險,提供預防和治療上的參考。

評估表主要是針對 40 到 90 歲的未曾接受治療族群,故年齡若小於 40 歲,則以 40 歲來計算,如大於 90 歲僅以 90歲計算。任何欄位不確定時應先填寫"否"。


骨折風險評估工具:骨小樑指數(TBS)應用



利用軟體分析脊椎海綿骨影像的紋理,可間接偵測骨小樑結構,可和 FRAX 整合,提供調整後的十年骨折風險。


肌少症之定義


肌少症(sarcopenia)為骨骼肌的流失。

肌少症是引起老年人跌倒的重要危險因子之一。


肌少症診斷:EWGSOP2


2018 年修正之 EWGSOP2 以 FACS 作為肌少症診斷流程。

Find (篩選)

首先以 SARC-F 問卷作為篩檢工具(包含力量、行走、起身、登階、跌倒等 5 個項目,共 10 分),若大於等於 4 分則為篩檢陽性,需進行肌力檢測。

Assess (評估) 

肌力檢測如果肌力下降(low muscle strength, 例如握力不足)可視為疑似肌少症(probable sarcopenia)。

Confirm (確診)

此時再以DXA、生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis, BIA)、電腦斷層(CT)、核磁共振(MRI)等進行肌肉質量檢測,以確診肌少症。

Severity (嚴重度) 

最後再藉由生理功能表現之量測,如步行速度、簡易身體功能量表 (short physical performance battery, SPPB)、起立行走計時測驗(timed-up-and-go test, TUG)、4~6 公尺步行測試等,進一步評估肌少症的嚴重程度。


亞洲族群肌少症的診斷 (AWGS 2019) 



男性握力標準 < 28kg、6 公尺行走速度之標準為 1 m/s。

AWGS 2019 除認同 EWGSOP2 以 SARC-F 作為篩檢工具外,還進一步提出 SARC-CalF 作為另一種篩檢指標(SARC-F 加上小腿圍之量測。

若男性小腿圍<34 公分、女性<33 公分則多計 10 分),若 SARC-CalF 大於等於 11 分則視為篩檢陽性,需再進行肌力、生理功能表現與肌肉質量之評估。


肌少症之預防與治療


迄今尚未證實可採用任何藥物來達成治療肌少症的效果,因此在預防與治療上仍首重增加活動量和營養補充。

研究證實老年人需補充比年輕人更大量的蛋白質,來維持肌肉量和肌力。

一般老年人的蛋白質攝取量,可提高為每公斤1-1.2克左右,但建議平均分布於三餐當中。

此外,攝取過量肉類食物的同時,若蔬菜和水果食用量不足,反而對肌肉量會產生不利影響,所以在增加蛋白質攝取量時,應注意與蔬果之間的平衡,才能改善肌少症。

其它研究證實在進行阻力運動訓練後攝取營養補充劑(如creatine supplements, 或是leucine、isoleucine、valine等支鏈胺基酸(branched-chain amino acid , BCAA)),有助於增加老年人的肌肉量。此外,維持血中足量維生素 D,亦有助於改善肌力和體能。

骨鬆防治策略中,肌少症與跌倒的預防與處置是不可欠缺的一環。多面向因子評估與預防跌倒需不斷強調,而運動與足量營養補充,更為其核心策略。


骨質疏鬆症之預防與保健:飲食


針對停經後婦女骨質疏鬆症患者,每日建議的鈣質攝取量為至少 1200毫克。50 歲以上男性之骨質疏鬆症患者,每日建議的鈣質攝取量為至少1000 毫克。所有骨質疏鬆症患者的每日維生素 D 攝取量為至少 800 國際單位。(攝取量之計算包含飲食及補充劑)

同時補充足量鈣質與維生素 D,可以有效降低骨折風險。但單獨補充鈣質或單獨補充維生素 D,則無足夠證據顯示可以有效降低骨折風險。

高含鈣量食品以乳酪類最便利取得,其他如豆類、深綠色蔬菜、芝麻、金針、海藻、海帶、香菇、小魚乾、頭髮菜、堅果類等。此外,攝取富含維生素 C 之水果,如橘子、柳丁、奇異果、芭樂等,可促進鈣質吸收。

每次補充的鈣建議不超過 500mg(實際鈣含量),並且避免與鐵質同時使用而影響吸收率。

攝取過量的鈣質(超過 1,500 毫克)並不會產生更多益處,且可能有潛在結石或心血管疾病風險。

補充鈣質與維生素 D 無法取代藥物治療。骨質疏鬆症患者、已發生脆弱性骨折患者,應同時接受抗骨鬆藥物治療及補充足量鈣質、維生素 D。


骨質疏鬆症之預防與保健:良好的生活習慣


除了攝取足夠的鈣與維他命C和D以外,平常還需戒菸、戒酒、多運動。

養成良好的生活習慣,預防骨質疏鬆、也預防跌倒。


骨質疏鬆症之預防與保健:運動


運動可增加骨密度、增強肌力、改善平衡功能、減少跌倒和骨折,但過量運動反而會有害骨骼健康。

停經前婦女和年輕人以重量訓練、荷重有氧運動、高衝撞的訓練及阻抗力訓練等較為合適;停經後婦女和年老者則採用規律運動,可從事一般有氧訓練、阻抗力訓練及平衡訓練等比較合適,如慢跑、太極拳、運動場上運動和球拍類運動、游泳等。


跌倒防治



骨密度隨著年齡增長每年下降,並伴隨跌倒風險增加。防止跌倒跟防治骨質疏鬆症一樣重要。

65 歲以上的老人,每年跌倒的發生率大約是 30~40%,超過 80 歲的老人,每年跌倒的發生率可高達 50%。

老年族群的跌倒通常不是單一原因所導致,跌倒的危險因子愈多,跌倒的機會愈大,常見的危險因子可略分為內在因子與外在因子兩大類。


預防跌倒的八個步驟


1. 住家安裝扶手和走道照明設備,根據環境設置適當的防滑設施。

2. 通道處切勿放置太多雜物、電話線或延長線等,以防止通道間行走之危險。

3. 必要時根據個案狀況提供適當輔具,包括床邊的扶手、拐杖、助行器和髖部保護帶等。

4. 定期進行適當的負重和加強肌力訓練,以改善身體平衡能力。

5. 維護視力清明、保持眼鏡清潔和良好功能,並戴太陽眼鏡減少眩光。

6. 穿著舒適的鞋子,需有寬闊的鞋跟和防滑鞋底,確認有良好穩定支撐。

7. 攝取健康飲食,包括新鮮水果,蔬菜和含鈣食物。

8. 如果感到頭暈,活動前先休息片刻再起身,與醫生諮詢調整藥物,避免服用不明成藥。


骨質疏鬆症之藥物治療及用藥注意事項




類固醇引起的骨質疏鬆症



類固醇的使用會縮短成骨細胞及骨細胞的壽命,減少其活性以及骨骼的血管分佈,因而削弱骨骼強度。

研究顯示所有人口中有將近 1%使用類固醇,而使用類固醇六個月以上的病人約 50%會罹患不同程度之骨質疏鬆症。

FRAX 計算未來 10 年骨鬆性骨折風險時,需依每日平均使用類固醇的劑量調整權重,作為個人的假設性介入閾值。

現行治療指引中並不因病人使用類固醇的劑量不同,而給予不同的藥物建議,但建議應參考病人情況、安全性、使用藥物遵從性以及各國的藥物使用適應症後,共同決定。


次發性骨質疏鬆症的原因、診斷與治療


高達 30 % 的停經後婦女,以及超過 50 % 的停經前婦女和男性病人,可能有潛在的次發性骨質疏鬆症的病因。

大多數專家所建議的基本檢驗項目,包括一般血球計數、肝腎功能、血中鈣、磷、維生素 D 與副甲狀腺素濃度、甲狀腺功能及性荷爾蒙等,以排除掉常見導致次發性骨質疏鬆症的原因。

(1)內分泌代謝疾病類 : 

糖尿病、肢端肥大症、生長激素缺乏、庫欣氏症候群、副甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能亢進、性腺機能減退等。

(2)營養、胃腸道相關疾病 : 

酗酒、神經性厭食、低血鈣症、慢性肝病、吸收/營養不良的乳糜瀉、克隆氏症、胃切除或胃繞道手術、中心靜脈營養使用、維生素 D 缺乏等。

(3)藥物 : 抗癲癇藥、芳香酶抑製劑、化療/免疫抑製劑、類固醇、GnRH 促性腺激素、肝素、鋰鹽、氫離子幫浦阻斷劑、選擇性血清回收抑制劑(SSRI)、SGLT2 抑製劑、胰島素增敏劑、超生理量之甲狀腺素等。

(4)其他:成骨不全、僵直性脊椎炎、慢性阻塞性肺疾病、血友病、重度憂鬱症、骨髓瘤、癌症、器官移植、腎功能不全、腎小管酸血症、類風濕關節炎、地中海貧血等。

針對糖尿病人者骨鬆性骨折之硏究發現,糖尿病人者其骨折風險相對較高,故建議此類患者骨密度 T值-2.0 可視同一般人的 -2.5,T值 < -2.0 可考慮介入治療。


台灣成人骨質疏鬆症之評估與治療流程




附上骨質疏鬆症的評估流程圖。

關於骨質疏鬆症藥物治療的部分,放在筆記整理(下),請參考。


2023 年台灣成人骨質疏鬆症指引:筆記整理(下)



2023年12月7日 星期四

阿賢的晨會血糖時間:最終回


作者:林均賢醫師




今年度最後一次幫住院醫師與專科護理師們上課。

地點從過去的六樓改到五樓會議室。空間小、氣氛佳,講起來特別愉快。

明年起新竹台大改兼任主治醫師,應該沒有機會再幫大家上課了,有點依依不捨。

今天的上課內容是我這幾年來去蕪存菁後的整理,大家程度很好,半小時結束。

剩下的時間可以一起拍照!

這幾年感謝內科專科護理師們的幫忙。

用心、細心、耐心,專業訓練有素,阿賢感激在心。

2023 年 12 月 7 日為之記。




2023年11月18日 星期六

向假訊息宣戰!《林均賢醫師:寫給病人的第一封信》


作者:林均賢醫師


當醫師這幾年,我認為最困難的是:病人平時都在接受各種真真假假的健康資訊。

我們該怎麼做?


先講結論


太過極端與聳動的健康訊息,要跟醫師查證,勿隨便相信。


第一種假訊息:通通都假


例一:「絕對不要打疫苗,疫苗是政府和藥商一起謀財害命!」

例二:「癌症絕對不要化療,因為化療會把身體好的細胞都殺死,抗癌飲食搭配每天喝一杯某某粉,誰誰誰癌症五年了現在活得很好。」

例三:「糖尿病千萬不要打胰島素,打了就會一輩子洗腎。朋友買了某某茶才喝一個月,糖尿病就完全好了,你要不要試看看?」

這些語氣強烈,內容極端的言論,幾乎都是假的健康資訊。我歸類為第一類假訊息,多數民眾都有辨別能力,只有少數受到迷惑。


第二種假訊息:真中帶假


但還有第二種假訊息,更為進化,將一些似是而非的說法參雜在真實的健康資訊裡,把民眾引導到錯誤的結論,民眾就很容易相信。

例一:「蛋有抗生素、肉有荷爾蒙、牛奶是給牛喝的,吃全素食最健康,搭配我們賣的某某穀粉,天天吃可以促進新陳代謝,不用再吃血糖藥。」

正確觀念:各種食物都有食品安全的問題,青菜也會有農藥等問題。醫師不反對吃素食,但通常情況下仍鼓勵病人攝取各種優質蛋白質,並注意營養均衡。

例二:「生病儘量不要看醫師,因為醫師開的藥是化學合成,有很多副作用。我們賣的是天然的保健食品,天然的沒有副作用。」

正確觀念:藥物都可能有副作用,因此醫師開藥要謹慎。但是中草藥、保健食品也都可能有副作用。使用來路不明的藥物或「號稱」特殊功效的保健食品可能更危險!


健康食品無害嗎?


對於健康的一般人來說,坊間推廣的各種運動與各種健康飲食,甚至五花八門的各種保健食品,吃到肚子裡即使療效不明,對身體「通常」沒太大害處。

但是得了糖尿病或癌症等等病人,一旦相信上述這些真假難辨的健康資訊:

「有的吃生機飲食吃到營養不良,卻不願意補充管灌營養品,因為覺得一切都要天然。」

「有的明明該打疫苗卻不敢打任何疫苗,不幸流感肺炎重症插管住加護病房。」

「有的購買了各種保健食品來調身體,就是不敢吃醫師開的藥...」

一旦對醫師的建議產生懷疑,該治療不治療,等到重病到不可收拾才來就醫...卻為時已晚。

身為醫師的我除了心痛更感到憤怒!


延誤治療,謀財害命


不論是推銷某種養生觀念、販售某種療效不明的保健食品,通常都會有意無意貶低西醫,凸顯自己有多好。但是讓無辜的民眾延誤了治療,是真正的謀財害命!為了健康,請堅定的拒絕。

傳播這些假訊息的,除了不肖業者,更多的是不辨是非,熱心轉傳訊息的親朋好友,他們對你沒有惡意,完全出自善意,但請用更堅定的善意來終止這些假訊息。


沉痛的呼籲


多關心自己的家人,回家看看自己長輩都在看什麼書?都在看什麼樣的健康資訊?

這是我身為醫師與家屬的雙重身份,最沉痛的呼籲。


沒有醫師執照的人,講話比較大聲


外面的人沒有醫師執照,可以講醫學、講健康,各種題目講得天花亂墜,即使延誤了別人的治療,幾乎不用負任何責任。

我們醫師有一分證據說一分話,說話要負完全責任。而且懂得愈多,愈知道人要謙虛,需要持續精進,根據已知事實說出的話,通常比較保守,沒有外面的話術動聽。

真相還在穿鞋,謊言已經環遊世界。


請優先相信有執照的人


醫師是人,絕非十全十美、不會出錯,現有的醫療環境也有很多需要改進。

但是你,要相信眼前受過七年醫學教育、五年內科住院醫師訓練,累積多年臨床經驗,有醫師執照的醫師?

還是相信沒有任何醫療背景,卻每天在耳邊、在網路上提供或轉貼各種健康資訊給你的別人?

你願意相信誰,決定了接下來的命運。


讓病人得到正確訊息,是醫師的責任


門診之餘,我用了大量時間製作糖尿病與甲狀腺的各種衛教文章,主動傳給我的病人與家屬,除了寫文章是興趣,更希望大家不斷充實正確的醫學知識,可以增強對假訊息的免疫力。

因為病人與家屬都在看外面的假訊息,表示我們醫師做得不夠好,我們也有責任。


讓我們一起向假訊息宣戰!


只要你願意相信醫師、信任醫師,懂得查證,不隨意相信網路流傳聳動的訊息,不轉貼來路不明的健康資訊,就正在幫助自己、幫助家人、幫助台灣,打贏這場對抗假訊息的戰爭。

讓自己與家人得到正確的醫學知識,與完整的醫療照顧,安心健康的過好每一天。


後記:醫學不完美


雖然醫學愈來愈進步,但依然不完美。

例如甲狀腺癌:只要早期發現,整體存活率非常高,治療並不困難。但除了甲狀腺,身體很多癌症目前仍難以治癒,仍然是醫學需要持續突破的困境。

例如糖尿病:目前已經有愈來愈多藥物有保護心臟、保護腎臟的好處。但是當糖尿病控制不良造成腎衰竭時,洗腎雖然可以維持生命,卻不易維持良好的生活品質。

糖尿病控制不良,經年累月引起的各種併發症若已經造成身體傷害,目前仍無法逆轉。


醫學不完美但是人性


醫學不完美但是人性。病人是人,醫師也是人,會高興當然也會灰心。

只要你愈信任你的醫師,他就會對你愈努力,這是多年來都沒有改變的事。

你的朋友 林均賢醫師敬上。

2023 年 11 月 18 日。


延伸閱讀




2023年11月12日 星期日

文藝復興大師:把一招練成絕招!


心得整理:林均賢醫師




20 年前,在新竹高中輔導室第一次遇到安慎診所鄭集鴻醫師,協助我們升大學面試。

印象中的鄭醫師一直是個文質彬彬的人。

幾年前鄭集鴻醫師送我一本書:「把一招練成絕招,向文藝復興大師學管理。」

最近又把這本書拿出來複習一次,受到很多啟發,整理心得與重點如下。


惟精惟一、允執厥中


貫串全書的八個字:「惟精惟一、允執厥中。」

一是:「專心做好一件事,不斷創新成長,把一招練成絕招。」

精是:「在每個選擇中守護初衷,讓初衷提升每個選擇的力量。」

中是:「在過程中不斷的修正與保持平衡。」

筆記:我的就是我的病人,當醫師認真看病,一生專心做好一件事。


向喬托學精「深」


1325法的運用。

1:聚焦於一個關鍵財務數字或比率。

3:營運(韓信)、投資(張良)、融資(蕭何)。

2:知己知彼。

5:道(目標使命)、天(市場趨勢)、地(市場地位)、將(人才團隊)、法(典章制度)。

筆記:有使命感,用畢生功夫鑽研糖尿病與甲狀腺,力求精「深」。


看事情看得深


1. 由競爭對手角度看事情:把餅做大,不搶別人的病人,創造合作機會。

2. 由顧客角度看事情:是否專業?是否親切?是否便利?是否時時刻刻都仔細為病人著想?

3. 由老闆角度看事情:注意持盈保泰,營運模式能否永續?

筆記:除了為病人著想以外,看事情還要更深入與全面。


向達文西學精「微」


精微的力量來自使命感。

為顧客創造價值的流程中,切割出九個細微項目,每個項目都做到比競爭對手好上兩倍,累積起來會造成 512 倍壓倒性的優勢。

以鼎泰豐九項品牌優勢中的「提供良好一致性的品質和服務」一項而言就有:

肉質鮮美、麵皮厚薄適中、茶比較香、醋酸而不嗆、薑絲切的細緻、服務親切有活力、上菜速度快、廁所清潔、找錢用新鈔等,遠超對手數倍的優勢。

筆記:除了耐心、喜歡寫文章以外,我是否有其他優勢可以發揮?有哪些缺點需要補強?


精「微」的輔助因素


有精深才有精微。

資源需要聚焦。

需長期耕耘。

微差創新:非破壞式創新,但是累積起來的力量相當巨大。

筆記:注意各種細節,不斷耕耘,就會累積自己長期的優勢,反之亦然。


向米開朗基羅學精「壯」


要有硬裡子。隱形幕僚:長期、間接、無形。

資訊部門的重要。

醫療誠品模式。

頂尖藝術家的對決:要有強烈贏的企圖心。

筆記:創造一個真誠、友善的環境,可以成為長期的文化資本。


大衛像的啟示


1. 凝視競爭對手。

2. 深思所以無懼。

3. 善用工具執行帶勁:彈弓與石頭。

4. 發揮優點、防禦弱點:隱藏大理石的裂痕。

筆記:仔細分析巨人哥利亞貌似強大也有不少弱點,例如體態笨重只能近戰;大衛個頭小,沒有重裝備,卻有很多優勢,例如組織小靈活,有可以長距離攻擊的石頭。

還有高昂的士氣:受到萬君之王的祝福。

人生盡力發揮自己的優點,毋需害怕!


向拉斐爾學精「密」


精密之道的基礎是協同合作。

修練「協同合作」的核心能耐:The One.

1. 先健全成熟事業得績效制度。

2. 先求改變行為,後求取得績效。

3. 建立部門立場衝突的處理機制與獎勵協同合作行為。

筆記:建立有共同想法與目標的團隊,才能上下一心。


向伽利略學精「準」


所有活動建立在可被衡量的基礎,把經營管理活動變成可衡量對象的實證工具:會計學。

經理人擬定不同策略,面對外在環境例如景氣循環的干擾下,觀察會計數字加上推論,檢視商業模式的良窳成敗。過程類似科學的實驗設計。

筆記:看人可以根據感覺,做事需根據科學的方法與科學的態度。


預測不準怎麼辦?


在已知環境中,重複得到預期結果,表示預測精準。

出現未達預期的結果,須有勇氣丟棄舊的預測模型,建立一套新的策略與想法。

筆記:地心說預測不準,提出日心說。日新月新,勇敢走在最前面,毋須害怕別人的眼光。


「非」的力量


「非」是一種破壞舊事物,創造新秩序的動能。

不能「非」就等死:切忌一窩蜂的互相模仿。

馬背上無法治天下:勇於「非」老闆的陸賈。

避免左右呼萬歲:荊軻刺秦王,精銳侍衛不敢動彈的紀律,可以讓秦王稱霸,也是秦帝國垮台的原因。

筆記:訓練持續自我否定,同時要培養樂於接受批評的肚量。


打造美麗之心 


「人生是一連串鍛鍊美麗之心的自我抉擇歷程。」

「企業的規模取決於經營者的器量。」

「經營者必須不斷提升自己的人格、哲學與思想。」日本京瓷創辦人稻盛和夫。

筆記:終身學習,努力打造一個美麗的世界,也是我的夢想


回顧歷史,找出未來的方向


企業與人一樣,最難模仿的是文化,文化有其獨特性,也會帶來競爭力。

找回公司的獨特性的方法是回顧公司的歷史,也就是問:

「公司的願景是什麼?」

「什麼樣的產品和顧客造就了公司?」

「創業時的策略是否依然可行?」

「過去的定位是否適合現在的技術與實務?」

筆記:回顧自己行醫的初衷,透過連結過去,找出未來的方向。


王道經營學


作者劉順仁先生是新竹人,台大會計系的教授,和宏碁創辦人施振榮先生多年來推廣王道經營會計學。

他們認為事物除了「有形」、「直接」與「現在」的顯性價值以外,還要衡量的「無形」、「間接」、「未來」的價值,這樣看待事情才比較全面。

筆記:人生很多東西,像親情友情無法計算;看病帶來的成就感,與病人累積的友誼等等也無法計算,卻是每天可以快樂工作,堅持下去的理由


王道的定義


東漢許慎《說文解字》,王:天下所歸往也。

筆記:病人快樂來看診、員工快樂來上班,持盈保泰、近悅遠來,王道也。


王道「醫療」經營學


看糖尿病的醫師,在營運上的表現跟其他醫師比起來可能差強人意。

不過把糖尿病看好,可以減少心肌梗塞、中風、腎衰竭需要洗腎等問題。

健康變好了,不用住院、不用請假,家人不會疲於奔命,家和萬事興。

據統計台灣國內有 10 % 以上的糖尿病友。我們醫師若把每個糖尿病友的血糖控制好,挽救的不只是一個人,而是一個個家庭,與整體的社會與國家。

有健康的國人,我們國力就會大幅提升。

筆記:醫療是利他主義,發揮利他共好的精神,就是王道的精神。


阿賢醫師讀後感


這幾年心境是大不同了。

我愈來愈深信每個人來到這個世界上,有不同的恩賜與任務。

有使命感的人,不會拿世俗的標準隨便將自己與別人比,而感到高興或難過。

有使命感的人,應該衡量自己擁有的各種天賦,是否每一天都盡其所能,把各種天賦努力發揮到極致?


我的天賦是什麼?


這幾年我慢慢發現,我對病人有耐心,容易跟病人交朋友,是我的天賦。

耐心不是一天培養出來的,很可能來自我多年來的興趣:寫日記。

我平常寫寫日記,記錄生活上的事。乍看沒什麼用處,但是寫了很多很多年。


日記變成衛教文


幾年前開始偶爾把日記的觀點整理一下,跟別人分享,發現日記可以交朋友。

兩年前開始把寫日記改寫成糖尿病和甲狀腺的衛教文。發現病人有興趣,有些會跟我回饋。

寫日記可以培養耐心、培養觀察力,可以產出糖尿病或甲狀腺的衛教文章,跟病人交朋友。

寫日記讓我可以一年 365 天,文章讓需要的人瀏覽,也可以跟病人即時互動,發揮強大的力量。


把恩賜發揮到極致


既然上帝給我「耐心」這項恩賜,我就要盡其所能,把這項恩賜努力發揮到極致。

還要帶領一個團隊,一起幫助病人,建立可以永續經營、屬於彼此的美麗之心。

精深、精微、精壯、精細、精準。

向喬托、達文西、米開朗基羅、拉斐爾、伽利略致敬。


成為別人的祝福


當醫生要有使命感。三十多年來,我一路在祝福中成長,我深信只要我繼續勤奮努力、仔細為病人著想,我也會成為別人的祝福。

這會是多麼美好的一件事。


人生新目標:經營好診所



2023年11月5日 星期日

老年糖尿病:血壓要多少?(2024年11月更新)


作者:林均賢醫師




指導:台大總院 盧佳文醫師/助理教授

校閱:新竹台大 新陳代謝科 范綱志主任 / 心臟科權威 賴超倫醫師


年紀大,血壓不要降太低?


門診老病人常常問我:「我年歲大了,血壓剛剛量 150,要控制多少比較好?」

這個問題問得很好!其實要看年齡與身體狀況。


糖尿病的血壓目標



先複習一下糖尿病友的血壓目標:

1. 糖友合併蛋白尿的血壓控制目標,需嚴格控制在 130/80 mmHg 以下。

2. 沒有蛋白尿的糖友,血壓控制在130/80 mmHg 以下,對健康也有很多好處。


衰弱老人:血壓可放寬


根據 2022 年台灣糖尿病學會更新版治療指引,合併高血壓之老年糖尿病友,若合併認知功能與身體功能障礙等狀態,治療目標可放寬。

此精神與 2024 年美國糖尿病學會指引一樣,建議老年糖尿病友,若有身體衰弱等狀況,血壓與血糖控制目標可適度放寬。


健康老人:血壓要標準


健康狀況良好的老年糖尿病友,血壓仍然應該要標準。

因為這幾年的醫學研究顯示,把血壓控制更好一點,老年族群跟一般族群一樣,對身體也有不少好處!


血壓達標有好處



血壓控制好有三大好處,分別可以顧腰子、顧心臟跟顧眼睛。

1. 大幅降低未來發生腎臟病、洗腎的風險。

2. 大幅降低心肌梗塞、腦中風的風險。

3. 大幅降低視網膜病變的風險。


三高控制好、健康沒煩惱


三高是血壓、血糖、血脂肪的簡稱,把三高控制好,除了可以大幅降低各種併發症的風險。

還可以增強免疫力,減少肺炎重症、傷口反覆感染不會好等等問題。

三高控制好、健康沒煩惱。


最新醫學指引持續編訂


目前老年高血壓的醫學指引已經編訂完成。

希望醫學不斷進步,可以造福更多的民眾。

阿賢醫師祝您身體健康平安。





血糖問題總整理(林均賢醫師)



2023年11月4日 星期六

居家:拳擊有氧入門


整理:林均賢醫師




拳擊有氧入門


阿賢醫師某天下班回家發現賢妻正在對空揮拳,連續動作頗有架式,令阿賢大吃一驚!

原來賢妻最近培養出一個新的興趣是「拳擊有氧」。

阿賢旁邊看了看,有樣學樣,也跟著做。

可能阿賢從小用功讀書,過去數十年來沒有揮拳打鬥、也沒有被打的經歷。

連續打了幾拳之後,覺得全身筋骨舒暢無比,非常紓壓!


居家運動的好處


居家運動不用出門,很多好處。一個瑜珈墊,一台可上網的手機就可以開始了。

之前整理了幾個自己做的居家運動,受到大家好評。


今天要跟大家介紹的是拳擊有氧,可訓練到很多平常比較少用的肌肉與平衡。


影片特色


Utah Lee 教練非常有熱情與感染力,做起來很 high!

影片動作簡單、循序漸進,沒有任何基礎也可以做,大家準備好了嗎?




注意事項


注意 1 :此運動節奏較快,需較多核心肌群保持平衡,平衡感退化的長輩,建議做八段錦等較安全的運動。

注意 2 :各種運動請衡量自身體能,若不舒服請馬上停止,避免跌倒或受傷了。

林均賢醫師祝您身體健康、闔家平安。


居家簡單的運動整理





居家簡單運動:阿賢醫師經驗分享



2023年11月2日 星期四

副神經節瘤(Paraganglioma):簡介


整理:林均賢醫師 / 泌尿外科 鄭詠庭醫師

校閱:新竹台大 范綱志主任 / 台大總院 吳婉禎醫師

諮詢:台大總院 基因醫學部 陳沛隆教授

審定: 台大內分泌科 曾芬郁教授 / 張天鈞教授




什麼是副神經節瘤?


副神經節瘤是一種會異常分泌兒茶酚胺 (catecholamines) 的神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumor)。

約 80-85% 位於腎上腺髓質,舊稱嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma),剩下10-15% 位於腎上腺以外、上從頭頸部、下至膀胱的神經節,稱為副神經節瘤。自 2022 年,世界衛生組織將這類腫瘤,統一命名為副神經節瘤 (Paraganglioma)。

兒茶酚胺包括腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺,過多的兒茶酚胺會造成高血壓、頭痛、心悸、異常冒汗等症狀。


腫瘤是良性還是惡性的?


大部分的副神經節瘤 (尤其腎上腺的副神經節瘤)一般認為是良性,手術後幾乎都能痊癒。

隨著醫學進步,目前認為所有的副神經節瘤皆具有轉移的潛力。不同的基因變異,其腫瘤發生轉移的風險不同。


身體會有什麼症狀?


副神經節瘤的典型症狀包括:持續或陣發性的高血壓、心悸、頭痛、出汗和心跳過速。

其他症狀包含蒼白、呼吸困難、全身無力、恐慌發作等。

隨著醫學檢查進步,無症狀的副神經節瘤比例逐漸增加。


何時要懷疑自己有副神經瘤?


1. 有陣發性高血壓、頭痛、心悸、心跳過速等症狀。

2. 年輕或難治型高血壓。

3. 副神經節瘤(嗜鉻細胞瘤)的家族史。

4. 影像上偶然發現的腎上腺腫瘤且有高血壓等症狀或具有疑似副神經節瘤的影像特徵。


會遺傳給家人嗎?


過去認為多數的副神經節瘤為偶發性,與遺傳無關。

隨著基因檢測的進步,目前已知大約 30-40% 的副神經節瘤具有遺傳性。即使沒有家族病史,或沒有合併其他遺傳性副神經節瘤症候群的相關症狀,血液檢測仍可能檢驗出遺傳性的基因變異。因此建議每位副神經節瘤患者,接受遺傳性基因檢測。

部分遺傳性基因變異導致一些過去熟知的遺傳性綜合症(家族性疾病),發病時間通常較偶發性的年輕,較容易出現雙側腎上腺副神經節瘤與其他器官的腫瘤。


相關的家族性疾病


1. 林道症候群(von Hippel-Lindau, VHL),可能合併有腎臟腫瘤、腎細胞癌、視網膜或中樞神經系統神經血管母細胞瘤等。

2. 第二型多發性內分泌瘤(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2),可能合併甲狀腺髓質癌以及副甲狀腺增生。

3. 第一型神經纖維瘤(neurofibromatosis type 1, NF1),可能有皮膚咖啡牛奶斑、神經纖維瘤等。

4. 家族性副神經節瘤綜合症 (familial paraganglioma syndrome),可能合併腎臟腫瘤、腎細胞癌、腸胃道基質瘤、腦垂體腫瘤等。


如何診斷? 


透過抽血與驗尿,可檢測到體內有異常上升的兒茶酚胺與其代謝產物。


檢查注意事項


因為人體兒茶酚胺的分泌有週期或波動性,因此尿液檢查建議蒐集完整 24 小時的尿液。

抽血與驗尿前 2 周至尿液收集完畢期間:如有使用可能影響兒茶酚胺分泌與代謝的藥物,建議詢問您的醫師,在醫師同意之下停用。

抽血與驗尿前 3 天至尿液收集完畢期間:請勿飲酒且禁食含咖啡因等的食物如巧克力、咖啡、茶,含香草之食物,甘草、香蕉、堅果、番茄、馬鈴薯、鳳梨、茄子、奇異果、豆類、酪梨及甜瓜等。


影像檢查


抽血與驗尿診斷副神經節瘤後,會安排影像檢查確定腫瘤位置。

副神經節瘤除了位於腎上腺,也可能位於頭頸部、胸腔、腹部、骨盆腔和膀胱等其他部位。

通常先進行腹部電腦斷層或磁振造影。再依據個人症狀與病史,可進行其他特殊影像檢查。


特殊影像檢查


1. 腎上腺髓質造影(123I-MIBG)

2. 多巴正子掃描(18F-DOPA-PET/CT)

3. 神經內分泌腫瘤正子掃描(68Ga-DOTATATE-PET/CT)

當無法清楚定位或需要時,可安排上述特殊影像檢查。


一定要開刀嗎?


治療的首選是手術完全切除。

手術方式包含內視鏡與達文西手術等,醫師會與您充分討論。


雙側腎上腺都切除可以嗎?


若雙側腎上腺都有副神經節瘤,建議雙側腎上腺腫瘤都應進行切除手術。

但若接受雙側腎上腺全切除術,術後會出現腎上腺素功能不足的問題,須終生補充腎上腺皮質賀爾蒙(包含糖皮質激素和鹽皮質激素),才能維持正常人體機能。

隨著手術技術的進步,可以考慮保留腎上腺皮質的雙側腎上腺切除手術,術後有機會不須終生補充腎上腺皮質賀爾蒙,但並非所有病人都適用。

詳細治療選擇醫師會與您充分討論。


手術的風險


副神經節瘤平常就會不定時分泌兒茶酚胺。

當身體受到重大壓力(例如創傷、手術、全身麻醉)時,更會大量分泌兒茶酚胺,造成血管收縮、血壓快速上升。

血管過速收縮時,血液灌流不足,可能會造成血行動力學不穩定甚至多重器官衰竭。


手術前的準備


為了避免上述危險,手術前通常會提早住院。預先給予點滴輸液以及使用降血壓藥物阻斷腎上腺素受器與兒茶酚胺的作用。

透過上述仔細的藥物調整把手術風險降至最低。


手術的好處


手術後副神經節瘤引起的高血壓通常可以治癒。

頭痛、出汗、心悸、心跳過速等症狀也會明顯改善。


手術後的追蹤


手術後門診會追蹤血液與尿液中兒茶酚胺與其代謝物的含量。

如果數值正常,表示副神經節瘤已成功完整切除。

如果術後血液或尿液的兒茶酚胺與其代謝物濃度仍然上升,表示可能腫瘤有殘存或轉移。


為什麼需要長期追蹤?


目前認為所有的副神經節瘤都有一定的轉移潛力。

即使手術已經成功完整切除副神經節,仍建議術後需要終身定期追蹤。


每年追蹤項目


每年應抽血與驗尿,檢查兒茶酚胺與其代謝物的濃度。

當檢查異常,懷疑腫瘤復發或轉移時,需進行進一步影像學檢查。

若具有遺傳性綜合症,除副神經節瘤外,也需追蹤其他相關器官,例如甲狀腺等。


腫瘤轉移了怎麼辦?


若發現轉移,仍建議盡量切除轉移病灶。

若無法切除,可考慮局部治療,如: 放射線治療、動脈栓塞術、冷凍或熱消融術等以及全身性治療,如: 放射線核種治療、化學治療、標靶治療等。


阿賢醫師小提醒


副神經節瘤並非絕症,治療已經愈來愈進步,請不要過度焦慮。

只要充分和醫師配合,相信都能得到很好的照顧與提升生活品質。

林均賢醫師祝您身體健康平安康復。


參考資料


2020 Williams Textbook of Endocrinology, 14e, Chapter 16 Endocrine Hypertension

2020 台大基因分子診斷實驗室網站文章:嗜鉻細胞瘤與副神經節瘤(台大內分泌科 吳婉禎醫師)

2021 中華民國內分泌學會腎上腺疾病新知:嗜鉻細胞瘤與副神經節瘤之生化檢查 (長庚吳明諴醫師/劉鳳炫醫師)


延伸閱讀





2023年10月31日 星期二

享受被關心的感覺


作者:林均賢醫師



有病人看我臉書或部落格知道我前陣子開刀,進來診間一直跟我說要多休息...。

我聽了有點感動,但是起初不太習慣,根本不知道怎麼應對,只好敷衍幾句,把話題回到病人身上,感覺就好多了!

當醫生的人在診間習慣要關心病人,出了診間即使沒有刻意,馬路上、電梯上遇到鄰居或熟人也會被問各種健康問題。

久經訓練下,各種題目不管自己是否真的會,都要回答!反正問題圍繞在別人的病痛,不在自己身上,講起話來都可以四平八穩、游刃有餘。

一旦自己或家人生病,發現脫離自己的專科領域,問的問題跟一般民眾其實一樣,有時候並不是要真正的答案,而是渴望被關心與接納。

時代的氛圍慢慢改變,有了google、有了chatgpt,病人有各種自我診斷的工具,比任何醫師都聰明又強大,醫師說的話早已不再是權威。

不過我還是很享受在診間,可以關心病人的感覺。

也開始享受被關心的感覺。

2023 年 10 月 31 日為之記


林均賢醫師的日記



2023年10月23日 星期一

台灣成人應施打的四種疫苗


整理:林均賢醫師

指導:感染科 張凱銘醫師

校閱:新竹台大 范綱志主任

有四種疫苗成人預防保健建議施打,分別整理如下。


新冠疫苗未來預期會和流感一樣建議每年施打,相對單純。

肺炎鏈球菌疫苗很多種,比較複雜,做成下面表格給大家參考。


肺炎鏈球菌疫苗有很多種打法,最簡單的記法就是 13 價和 23 價疫苗,各打一劑。

15 價疫苗視為 13 價疫苗的加強版,施打要自費。


最後要介紹的是帶狀疱疹疫苗。隨著各種廣告媒體不斷介紹,逐漸為國人所知。

目前認為非活性重組疫苗保護效果更好,但是要打兩劑且價格不斐。




以上介紹四種成人預防保健應施打的疫苗,鼓勵符合條件者或家人施打。

若因自費價格過於昂貴,建議可先施打前三項公費疫苗。

每個人的健康狀況不同,是否能施打疫苗,仍需醫師審慎評估。

林均賢醫師祝您身體健康平安。


延伸閱讀




2023年10月8日 星期日

胖子國王的逆襲:減重藥物今與昔


作者:林均賢醫師


太胖會失去王位



(圖片出自維基百科


肥胖不只影響個人健康,還會影響整體國運。

話說 1000 多年前的西班牙半島上,雷昂的國王桑丘一世(King Sancho I)又被稱作胖子桑丘(Sancho the Fat),在父親逝世後繼承了王位。

然而國王體重超過 200 公斤,無法走路、無法騎馬打仗,連掉在地上的至尊寶劍都無法撿起來!


一直吃,管不了自己的嘴巴


才當了兩年國王,就因為太胖不適任而被臣民集體罷黜了王位。

桑丘雖然知道自己胖,就是一直想吃,尋求宮廷的御醫都束手無策。

即使王位被廢,仍舊管不住自己的嘴巴...,一直吃一直吃,該怎麼辦呢?


減重名醫:哈斯岱



(圖片出自 chabad.org


胖子桑丘沒有放棄,為了奪回王位,他回去跟他富有才智的阿嬤哭訴。

阿嬤知道自己的金孫因為太胖導致王位被廢,趕緊去鄰近的哥多華(Cordova)求情。

懇求哥多華的哈里發-阿布杜拉赫曼三世,聲名遠播的宮廷名醫哈斯岱(Hasdai Ibn Shaprut)來幫忙診治。

雖然當時阿布杜拉赫曼三世和萊昂(Leon)不陸,兩國處於邊境戰爭中,但是醫療無國界,阿布杜拉聽完同意讓名醫哈斯岱好好治療桑丘的肥胖。

打仗歸打仗,醫療歸醫療,充滿人道精神。給阿布杜拉一個讚!


用針把國王的嘴巴縫起來


名醫哈斯岱幫桑丘國王仔細診療後,認為光靠藥物是沒有辦法成功減重,還需要外科手術。

也就是用針把國王的上下嘴唇縫起來!

桑丘國王聽完非常震驚!但是想到自己的王位與善良的臣民們,他心一橫,竟然同意!史上第一例減重手術就開始了。


史上第一例減重手術




東方有越王勾踐,臥薪嘗膽,吃膽囊復國。

西方桑丘國王,嘴巴被縫了起來,連膽也沒得吃,到底要吃什麼呢?沒吃東西,雖然成功瘦下來,但是也被活活餓死了呀?

別擔心,名醫哈斯岱是精通語言與科學的飽學之士。


嘴巴幾乎縫起來,吃什麼?



桑丘國王的嘴巴雖然幾乎都縫了起來,但是留了一個小小的空隙,可以用稻草製作的吸管喝東西,維持基本的水分與營養。

吃不飽也餓不死,非常有科學概念。


神奇藥方:Theriaca



(圖片出自美國國家歷史博物館


同時,名醫哈斯岱更成功恢復了一種失傳已久的神奇藥方:Theriaca。

Theriaca 是一種古代的多種植物成分的配方。起初是治療蛇咬、瘋狗咬和野獸襲擊的藥物,後來成為對所有已知毒物的解毒劑。

Theriaca 這個字源自古希臘中的野獸 theriakos。

Theriaca 除了解毒,與葡萄酒和油一起服用,還可以促進身心健康。

名醫哈斯岱將國王嘴巴縫了起來,每天服用 Theriaca ,每天不斷的熱量赤字下,治療結果大為成功!


減重成功奪回王位、恢復和平


桑丘國王瘦身成功,恢復了英俊帥氣的身形,經過一系列努力,終於成功恢復臣民的愛戴。兩年後恢復了王位。

桑丘恢復王位後,和哥多華重新簽署了一份條約,停止了多年的戰爭,和平終於來臨。

減重不只影響個人,還可以帶來世界和平。桑丘國王的故事是不是很勵志了呢?


Theriaca 有抑制食慾的成分


1000 多年過去了,至今 Theriaca 的確切成分仍然是個謎?

然而經過一代代的歷史學家與減重專家反覆推敲後,認為當年的減重名醫哈斯岱的減肥藥物 Theriaca,內含有可抑制食慾、減輕體重的鴉片類成分。


抑制食慾的減重神藥:腸泌素


1000 多年過去了,醫學不斷進步,各種抑制食慾的減重藥物推陳出新,近年來最火紅可以抑制食慾的減重藥物就是腸泌素。

腸泌素是什麼東西呢?就讓我們仔細看下去吧!


參考資料


Faria GR. A brief history of bariatric surgery. Porto Biomed J. 2017 May-Jun;2(3):90-92.

Hopkins KD, Lehmann ED. Successful medical treatment of obesity in 10th century Spain. Lancet. 1995 Aug 12;346(8972):452.


腸泌素減重,如何避免復胖?



2023年10月1日 星期日

光在黑暗中閃耀


作者:林均賢醫師




其實人的一生,彷彿一陣風吹過去,各種頭銜與財富累積起來,很快又會散去。因為再健康的身軀都會化為塵土,再年輕的步伐很快就老邁踟躕。

但是用心尋找的就能尋見,努力敲門的會有人為他開門。

多大的病痛都能得到醫治,多少的遺憾都可以再次圓滿,多久的離散都能夠再度團圓。

不用刻意尋找光,光本來就在無盡的黑夜中閃耀。

2023 年 10 月 1 日為之記


黑色的漩渦



2023年9月28日 星期四

中秋學台語:建議佮柚仔分開食ê藥仔


作者:林均賢醫師

指導:歐陽鍾美 營養學博士

台文指導:Cha̍pSaⁿ Tâioân / 李英芬老師




阿賢醫師 ê 健康吩咐


中秋餅:揀細份(選小份),代替正頓(代替正餐)、莫食濟(不要吃多)。

柚仔:愛注意佮部分藥仔會相剋(和部分藥物有交互作用),影響治療效果。

烘肉:肥肉少、kap菜蔬食(搭配蔬菜)、代先煠過(先預煮),趕緊烘(快快烤)。

阿賢醫師祝逐家身體健康、平安。


中秋節健康吃(歐陽鍾美營養師)



2023年9月26日 星期二

動機式晤談:以糖尿病為例


整理:林均賢醫師

講師:葉桂梅衛教師、彭惠鈺營養師




門診常見:不佳的互動


病人:「我藥仔攏有食,但是醫生講我血糖和糖化血色素很高,會怎麼樣嗎?聽說會影響腎臟?」

衛教師:「你糖化血色素 9 %,代表血糖平均兩百以上了,目前腎功能還可以,但長期下來腎臟會受損!」

病人:「聽人講藥吃太多腎臟會壞掉,是這樣子嗎?」

衛教師:「腎臟壞掉,是因為血糖沒有控制好造成的,不是吃藥造成的,要相信醫師啦~」

病人:「醫師說我糖化血色素太高,叫我開始打胰島素...」

衛教師:「沒問題,你等等先去領藥,我就來教你打...」

病人: 「可以不要打嗎?我會怕...」

衛教師:「喔喔喔~一天打一次而已,不要太緊張,你先去領藥,我來教你...」


重來一次:較佳的互動方式


病人:「我藥仔攏有食,但是醫生講我血糖和糖化血色素很高,會怎麼樣嗎?聽說會影響腎臟?」

衛教師:「醫師開的藥物你都有吃,你一定很努力...」

病人:「對阿,但是聽人講藥吃太多腎臟會壞掉,是這樣子嗎?」

衛教師:「腎臟壞掉你最擔心什麼?」

病人:「我怕會洗腎!」

衛教師:「有一個方法,可以避免洗腎你想聽看看嗎?」

病人:「好阿~」

衛教師:「避免洗腎的方法就是把血糖控制好,除了飲食、運動、藥物,還有一個就是胰島素,可以一起保護腎臟。」

病人:「剛剛醫師就是叫我要打胰島素...」

衛教師:「沒錯,胰島素是個好東西,但是很多人對它都有些疑慮。你對打胰島素有點擔心是正常的,可以講看看你擔心什麼嗎...?」


動機式晤談:有效的方法


1. 引導自我探索:透過提出開放性問題,幫助對話對象自我探索問題和解決方案。

2. 聆聽和反射:有效聆聽對話對象的回應,並以反射的方式回應,以確保理解並建立信任。

3. 提供正面回饋:使用肯定性陳述來鼓勵對話對象的積極行為和改變,增強他們的自信心。

4. 摘要和澄清:定期總結對話內容,確保共同理解,並澄清任何誤解。


一般會談:無效的原因


1. 指責和批評:批評性的言語或指責性態度通常不會激勵改變,反而可能引起防禦反應。

2. 強加解決方案:強制性地提供解決方案,而不是讓對話對象參與問題解決過程。

3. 忽視情感和意見:忽視對話對象的情感和觀點可能會破壞信任,阻礙建立合作關係。

4. 過度控制對話:壓迫式的對話方式可能會使對方感到不受尊重,導致反感。


總結


醫療環境丕變,傳統權威式的會談方式,在年輕病人族群身上愈來愈沒有效果。

沒效的原因通常是會談方式造成病人的抵觸和反感。

有效的動機式晤談建立在尊重、合作和共同探討的基礎上,鼓勵對話對象參與自我改變過程。

動機式晤談符合時代的趨勢與潮流,就讓我們也一起來改變吧!


動機式晤談工作坊:精神科醫師的讀心術



2023年9月24日 星期日

成為別人的祝福,是多麼美好的事:記錄手術後的第一班


作者:林均賢醫師




敗血性休克


手術後一個月,第一次在醫院值班。

八點剛上班,護理師馬打來說某床癌症患者血壓只有五十,去看病人發現心跳一百七,全身發抖,血壓量不太到,血氧也測不到,感覺一副快要 CPR了!

判斷應該是敗血性休克。

在打中央靜脈管(CVC)的時候,心裡一直祈禱:趕快打上,拜託心跳不要突然停止!


拜託心跳不要突然停止


這時其他樓層值班的魏平雅學姊突然出現,面帶酷酷的微笑。看到她我就安心了,馬上打上,開始收針收東西。

和一群護理師忙了一輪,換了抗生素、灌了很多點滴,給了升壓劑,幸好就穩定下來了。

記得不久前某次值班,一上班病人就準備插管,魏平雅學姊也是路過,馬上插管成功!學姊來就會結束。


突然想起很多很多年前


突然想起很多很多年前,我年輕的時候在總院 13C 內科病房,我 R1、學姊 R2,我呆呆的各種不會的問題都問她,她也是這般酷酷的微笑...

一晃眼就這麼多年了!

值班一整天躺回床上,上午六床、下午兩床、晚上兩床,我這段總共入了 10 床新病人。

過了這麼多年,自己還是在值班打 CVC,弄休克的病人...

做的代誌和 R1 敢若同款?(做的事和第一年住院醫師一樣)


阿賢你有長進嗎?


這時,有個聲音突然從天頂落來:「阿賢!這歸年你到底有長進無?」

「有阿,我阿賢門診幫阿婆調血糖,馬會開一寡藥仔,摸病人的甲狀腺,鼓勵 in 愛運動...」

「毋捌罵病人,攏是低聲下氣、好言相勸,有做好事啦~」


沒有長進,也沒有長退


「雖然太困難的急救,需要人幫忙,但是基本的插管、CVC 攏有成功...寶刀未老啦!」

「就算沒有長進,也沒有長退,而且年紀大了,值班很累欸~」

「無你家己來值看覓?(不然你來值看看)」我不服氣的回答。


人生應該繼續前進


「什麼長進、長退?根本黑白講!你的人生,應該繼續向前了...」天頂的聲音繼續講。

我沒有答話。

我的人生是應該繼續前進了。

不遠的地方,有一個更大的世界與搭起的舞台,正在迎接我的到來。


成為別人的祝福


我一切的天賦與才情,都受祝福而來。

只要我繼續勤奮努力,為每一位病人仔細著想,我也會成為別人的祝福。

這是多麼美好的一件事。

2023 年 9 月 25 日,值班隔日為之記。

(相片為前年旅遊的東海岸)


林均賢醫師的日記



2023年9月22日 星期五

甲狀舌骨囊腫(Thyroglossal duct cyst)


作者:林均賢醫師

校閱:新竹台大 耳鼻喉科 許雅晴醫師

指導:新竹台大 內分泌科 范綱志主任




甲狀舌骨囊腫:簡介


甲狀舌骨囊腫是最常見的先天性頸部腫塊,占人口 1-7 %。

出生後幾年囊腫會逐漸變得明顯,通常在脖子正中,會隨著吞嚥上下移動。

多數患者沒有不適,感染時才會感到疼痛。


甲狀舌骨囊腫:是什麼?


甲狀舌骨囊腫是胚胎發育時的殘留組織。

胚胎發育時,甲狀腺會沿著管道,從舌根下降到舌骨至頸部,成為發育完全的甲狀腺。

出生以後此管道通常會閉合。

若出生後此管道末閉合完全,就會形成腫塊,稱之為「甲狀舌骨囊腫」。


甲狀舌骨囊腫:摸得到嗎?


甲狀舌骨囊腫通常位於脖子中線,患者可以摸到一顆類似喉結的頸部腫塊,吞口水時會跟著上下移動。

六成患者不會疼痛,也沒有明顯症狀。

感染時才會感到觸壓疼痛與吞嚥不適,嚴重時可能造成蜂窩性組織炎及膿瘍。


那些人容易得到?


其實患者在出生時就有了,只是沒有發現而已!

多數患者在兒童或青少年時期,感冒後囊腫變大或腫脹才發現。

也有一些人是成年後才發現的。


可以預防嗎?


甲狀舌骨囊腫是先天性疾病,無法預防。


除了甲狀舌骨囊腫,有可能是其他疾病嗎?


甲狀舌骨囊腫須和其他前頸腫塊作鑑別診斷。包含:

1. 甲狀腺瘤、頭頸部腫瘤、與各種原發或轉移性淋巴結

2. 皮樣囊腫(Dermoid cyst)

3. 皮脂腺囊腫(sebaceous cyst)

4. 頸部鰓裂囊腫(Second branchial cleft cysts)

5. 異位性甲狀腺(Thyroid ectopia)


異位性甲狀腺(Thyroid ectopia)


甲狀舌骨囊腫經常合併異位性甲狀腺。

甲狀腺異位者,術後可能需終身補充甲狀腺素。


會不會變成癌症?


甲狀舌骨囊腫絕大部分是良性,癌變機率大約為 0.3 % 到 1 %。


評估方式


透過病史與理學檢查可初步診斷。

頸部超音波可協助排除其他可能疾病。

再由電腦斷層影像,可充分評估囊腫的大小與路徑。

術前可抽血檢驗甲狀腺功能是否正常。


需做細針穿刺嗎?


細針穿刺後進行細胞學化驗,可區分是甲狀腺瘤或其他疾病。

是否需細針穿刺,需跟醫師充分討論。


一定要開刀嗎?


若囊腫感染,建議先以抗生素治療,待感染控制後,再安排手術切除。

若囊腫無症狀,手術切除可避免未來反覆感染與癌變的可能。

若不想手術,需定期追蹤,視情況安排檢查。


開刀的方式


Sistrunk procedure 為目前標準術式。

除了囊腫本身,舌骨中段也需一起切除,有效降低復發機會。 


手術可能併發症


最常見的手術併發症為甲狀舌骨囊腫復發,國外研究統計約佔 10 %。

其他少見併發症包含喉氣管損傷(laryngotracheal injury)、舌下神經損傷(hypoglossal nerve injury)等。

手術前外科醫師會完整評估與詳細說明,務求將可能風險降至最低。


術後注意事項


術後需按醫師指示服用止痛藥與抗生素,一個月內避免提重物。

術後一周通常即可回學校上學或工作。


阿賢醫師提醒:不想開刀有前提


1. 無症狀、無感染。

2. 確定是甲狀舌骨囊腫,非其他甲狀腺癌症等疾病。

雖然沒有人想要脖子挨一刀,但甲狀舌骨囊腫若需根治仍需手術。

建議與耳鼻喉頭頸外科醫師完整評估。

林均賢醫師祝您身體健康、平安康復。


參考資料


Amos J, Shermetaro C. Thyroglossal Duct Cyst. 2023 Jun 26. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 30085599.