好孩子住家裡，壞孩子趕出去！

作者：林均賢醫師

那天阿賢去台北總院支援超音波，病人很煩惱地跟我說：「甲狀腺追蹤十幾年，最近說長大了，很討厭~」

阿賢超音波看了看說：「不會啦！看起來像良性的，先回門診追蹤吧！」

「都十幾年了，小孩也會長大阿！就當作自己的小孩吧~」阿賢不知哪來神來一嘴。

「小孩也很討厭！很皮！我擔心是不是 Bad boy？」病人回。

「Bad boy？」阿賢沒聽清楚，想了一下發現台北的病人講英文，好像也是張惠妹的一首歌。「Good boy 留在家裡， Bad boy 就把他趕出去~」阿賢聽懂後秒回。

病人坐起來點點頭，似乎很滿意地離開了。

阿賢繼續掃下一位病人，只覺得這位病人跟自己講話頻率很合，卻想不起剛剛自己到底說了什麼...

阿賢突然想起總醫師那年，台大醫學院有位教授，又是主任、又是理監事、又是學會理事長，常常要開會，有時同時間竟要開三個會！

請我們小夥子幫忙代診，去的時候會聽到他不疾不徐地跟病人說：

「根據二零某某年的美國的研究，再根據二零某某年的日本的研究...病理的機制是某某某，因此.....你這個甲狀腺結節沒有問題。」

王教授胸有成竹的說完，我在旁聽了目瞪口呆！只看著病人不斷點頭，畢恭畢敬的離去，也不知道有沒有聽進去。

教授看我來了之後，慈眉善目的對著我說：

「阿賢（伊攏叫我阿賢），我剛剛說的是某某教授在某某年，非常有開創性的研究，其實呢？後來的研究又發現 blablabla... 我們台大也做過相關研究，結果是 blablabla...，所以呢？他的甲狀腺沒有問題。」

我聽了目瞪口呆！不斷點頭，畢恭畢敬的看著教授離去。

教授離開後，我一屁股坐在王教授熱熱的椅子上繼續看診，彷彿數十年的功力從下至上灌注全身，如有神助。

「你這個甲狀腺，根據二零某某年的研究...」阿賢想如法炮製，但是教授後面一長串說了什麼？竟然完全忘記了。

「嗯...好孩子住家裡，壞孩子就趕出去！」（內容為阿賢經調整過之看診模式）

2022 年 12 月 31 日年尾，師恩難忘為之記

註 1：每次心血來潮，想跟病人說一番大道理的時候，都會想起這位慈眉善目的大教授，也都會想起當年曾經做過那張熱熱的椅子。

註 2：連結為國小國中最火紅的歌手張惠妹的曲子，班上同學都為之瘋狂。數十年後發現 Good boy or Bad boy 亦可用來表示甲狀腺結節的良惡性。

甲狀腺總整理

糖尿病酮酸中毒，如何預防？

作者：林均賢醫師 / 范綱志醫師

高血糖對身體的影響通常緩慢

高血糖對身體的影響通常都長期而緩慢，沒有立即危險。例如血管阻塞造成中風或是心肌梗塞通常都需要數年以上的時間。

兩種高血糖急症會有生命危險

但是有兩種高血糖急症會造成立即的生命危險，分別是「糖尿病酮酸中毒」以及「高滲透壓高血糖狀態」。

接著我們用一點時間，仔細跟您說明「糖尿病酮酸中毒」以及「高滲透壓高血糖狀態」兩種高血糖急症。

糖尿病酮酸中毒的原理

「糖尿病酮酸中毒」是因為當身體胰島素缺乏造成血糖上升時，細胞無法利用血糖，細胞為了生存而改使用油脂當作能量來源。

油脂燃燒產生酮體進一步分解為酮酸，因此檢驗血液跟尿液可能會出現酮體以及嚴重酸血症，造成休克等生命危險。

糖友呼吸可能帶有酮體造成的特殊水果味。治療上除了補充不足的胰島素外，還需矯正嚴重的酸中毒。

高滲透壓高血糖狀態的原理

「高滲透壓高血糖狀態」是因為血糖上升時，血液的滲透壓隨之上升，造成滲透性利尿，水分從尿液大量流失，導致脫水與意識不清甚至昏迷。

治療上除了補充胰島素，還需補充大量水分與電解質。

「糖尿病酮酸中毒」或是「高滲透壓高血糖狀態」兩者其實是高血糖造成的極端現象。像壞朋友一樣，可能一個人來，也可能兩種同時出現，令人猝不及防。

如何預防？

要如何預防上述的危險呢？

最重要的是平常規則服藥、需要時配合醫師指示施打胰島素，避免胰島素不足。平常規則檢測血糖，讓血糖保持平穩。

若血糖持續超過300-500 mg/dL以上，或身體出現嚴重噁心嘔吐、腹痛、呼吸急促、劇烈口渴、多尿、脫水、意識不清等嚴重症狀，需趕緊就醫。

在生病（例如感冒）時多補充水分、按時服藥、按時使用胰島素、密集監測血糖。使用排糖藥物更須特別注意水分補充並且避免憋尿，才能保持身體健康。

林均賢/范綱志醫師關心您的健康。

特別感謝

新竹台大分院曾芬郁教授、楊宏智副院長

范綱志主任、林家宏醫師、嚴愛文醫師、黃則穎醫師與新陳代謝科全體同仁

血糖問題總整理

加護病房的血糖基礎知識(2023/12/9更新)

作者：林均賢醫師

對象：ICU 護理師 /  ICU 新手住院醫師

前言

加護病房業務繁雜，護理師和住院醫師容易忽略血糖的起伏。

血糖太高控制不佳，或是不斷發生的嚴重低血糖，其實都跟病人的存活率有關。因此不論高低血糖臨床上都需小心留意，並積極尋找背後可能的原因。

上一篇文章提及住院中如何調血糖，著重在一般病房的情況。有興趣的朋友可以參考連結如下。本篇文章根據分享加護病房有關的血糖知識。

住院中怎麼調血糖？

以下內容主要參考 2023 年美國糖尿病學會最新的建議、 2022 年台灣糖尿病臨床照護指引內容，以及醫師的臨床經驗做整理。

測量指尖血糖的誤差

若病人有休克、嚴重周邊水腫，指尖血低灌流狀態較不準確，建議改檢驗動脈或靜脈血。

另外測指尖血糖需等酒精完全揮發且血量需充足，否則都會不準確，影響醫師判讀。

建議住院醫師至少親自測一次自己的血糖，了解基本原理與方法。

加護病房的血糖標準

大部分情況下建議血糖控制目標在 140-180 mg/dL。

血糖若持續高於 180 mg/dL 建議施打胰島素，重症患者應考慮連續靜脈胰島素幫浦，並可搭配連續血糖監測儀使用。

較不建議口服糖尿病用藥

加護病房高血糖建議優先使用胰島素。

口服降血糖藥物常受腸胃吸收能力影響效果。

Metformin （需小心乳酸中毒）和 SGLT2i （需小心酮酸中毒）因其可能之副作用，不建議使用於加護病房病患。

內含 SGLT2i 的藥物

複方藥物	成分 1：SGLT2i	成分 2：DPP4i
Glyxambi	Empagliflozin (Jardiance)	Linagliptin (Trajenta)
Qtern	Dapagliflozin (Forxiga)	Saxagliptin (Onglyxa)
Steglujan	Ertugliflozin (Steglatro)	Sitagliptin (Januvia)
無	Canagliflozin (Canaglu)	無

高血糖處理通則

加護病房病人常高血糖，除了糖尿病本身控制不佳外，還有很多原因。包含感染、嚴重感染、手術、創傷，壓力、使用類固醇等藥物都會造成血糖上升。

回歸最基本的照護原則，禁食患者建議至少每 4 到 6 小時需監測血糖。糖尿病患者使用含糖點滴記得至少每 5-10 公克糖需加入一單位胰島素。

通常在禁食時應停止速效胰島素使用，但仍建議長效胰島素繼續使用原先 80% 左右的劑量，較符合生理所需。

血糖太高可當下加打校正劑量（correction dose）的速效或短效胰島素，但不建議長期使用 sliding scale。

同時需注意：當感染等問題改善後，胰島素劑量也要調降，避免發生低血糖。

類固醇引起的高血糖處理

病人原先無糖尿病，因類固醇引起高血糖，可考慮以下胰島素為起始劑量：

1.  Prednisolone 每 10 mg 同時給予每公斤 0.1U neutral protamine Hagedorn（NPH）

2. Dexamethasone 每 4mg 同時給予每公斤 0.2U  Insulin glargine （Toujeo） or Insulin detemir （Levemir）

若糖尿病友使用胰島素又同時使用類固醇造成高血糖，可將原先胰島素加量。

高血糖急症：DKA/HHS

在加護病房經常遇到的高血糖急症是糖尿病酮酸中毒（Diabetic ketoacidosis 簡稱 DKA）以及高滲透壓高血糖狀態（Hyperosmolar hyperglycemic status 簡稱 HHS）。

兩者常見的原因與誘發因素包含肺炎泌尿道感染、胰臟發炎、心肌梗塞、使用類固醇或 SGLT2i 等藥物、濫用毒品、糖尿病未規則服藥或沒打胰島素、新診斷糖尿病等等。可用 8 個“I”當作口訣。

DKA/HHS的原因

1. Infection：肺炎或泌尿道感染等。

2. Inflammation：胰臟炎、膽囊炎等。

3. Ischemia or infarction：心肌梗塞、中風等。

4. Iatrogenic：使用類固醇、SGLT2 inhibitor * 等藥物（後文進一步說明）。

5. Intoxication：濫用一些毒品例如 Coccaine 等。

6. Insulin deficiency：該打卻沒打胰島素。

7. Infant：懷孕的孕婦。

8. Idiopathic：新診斷的糖尿病等。

DKA/HHS的病生理

DKA 與 HHS 兩者其實是高血糖造成的兩種極端現象。

當身體胰島素缺乏使血糖上升時，細胞無法利用血糖，細胞為了生存而改使用油脂當作能量來源。油脂燃燒產生酮體進一步分解為酮酸，因此檢驗血液跟尿液可能會出現酮體，以及酸血症。病人呼吸可能帶有酮體造成的特殊水果味。治療上除了使用胰島素降血糖外，還需矯正嚴重的酸中毒。

另外血糖上升時，血液的滲透壓隨之上升，造成滲透性利尿，水分從尿液大量流失，導致脫水與意識不清甚至昏迷。因此治療上除了使用胰島素降血糖外，還需補充大量水分與電解質。

SGLT2i 引起的DKA

鈉依賴型葡萄糖共同運輸蛋白（Sodium-dependent glucose cotransporters，簡稱SGLT2），位於腎臟近曲小管，負責將葡萄糖從腎臟再吸收回身體利用。

SGLT2 抑制劑（簡稱 SGLT2i），抑制葡萄糖從腎臟再吸收，讓身體的葡萄糖直接從尿中排出，達到降低血糖的作用，因此 SGLT2i 又通稱排糖藥，在利尿的同時排除身體多餘的糖份。

近年來，SGLT2i 對糖尿病友的心臟、腎臟的雙重保護作用以及治療心衰竭的強烈好處，使用於大量的患者。然而平常若沒有注意水分補充，以及因工作等原因憋尿，使用 SGLT2i 會增加泌尿道感染的風險。

另外， SGLT2i 抑制葡萄糖從腎臟再吸收，也會將酮體從尿中再吸收回來，以及身體感應到血糖下降，升糖素會分泌增加，也會進一步促進脂肪細胞分解產生酮體，造成可能產生酮酸中毒的副作用。

臨床上較特殊的是，SGLT2i 引起的 DKA 相對於其他的 DKA，血糖通常是正常的。

DKA/HHS的臨床症狀

酮酸血症造成噁心、嘔吐、腹痛，全身倦怠無力，呼吸急促且可能呼吸會帶有水果味。

脫水造成劇烈口渴、多尿、脫水，嚴重者導致意識不清與昏迷。

DKA/HHS的治療

醫師在治療上會給予：

1. 使用胰島素幫浦，補充身體不足的胰島素

2. 點滴和電解質輸液，補充水分和矯正鈉鉀等電解質異常

3. 視情況矯正酸中毒

4. 尋找造成高血糖急症的原因與誘發因素

臨床上建議至少每 2-4 小時抽血檢查血糖、電解質、計算酮酸造成的陰離子間距等。

DKA/HHS 兩者是高血糖造成的兩種極端現象，病人有可能同時表現兩種情形：既有酮酸又有高滲透壓利尿，只是某種情形比較嚴重。

兩者的治療方法類似，但是 DKA 需補充較高劑量的胰島素，HHS 需給予較多水分補充，兩者治療著重方向並不同。

胰島素幫浦改為皮下注射標準

1.  符合 DKA 及 HHS 緩解條件

2.  恢復經口進食或管灌飲食且灌食狀態穩定

3.  連續三次血糖值小於 200 mg/dL

醫師醫囑靜脈注射一劑胰島素後，再開始施打胰島素幫浦，胰島素幫浦調整方式可參考台大醫院制訂的表格。胰島素幫浦需更換成皮下注射時，建議先皮下注射長效胰島素 2-4 小時後，再停止胰島素幫浦，血糖會比較穩定。

DKA/HHS 轉出加護病房標準

若病人意識恢復、腹痛緩解，陰離子間距回到正常，也已恢復正常進食，皮下注射胰島素血糖穩定，即可準備轉出加護病房。

低血糖定義與分類

第 1 級低血糖：血糖 < 70 mg/dL。

第 2 級低血糖：血糖 < 54 mg/dL，可能發生中樞神經葡萄糖缺乏症狀。

第 3 級低血糖：產生嚴重認知障礙，需要他人協助。

低血糖處理

分成看病人、給糖、重驗、找原因、調整胰島素五步驟。

注意 15 分鐘後即可重驗血糖，觀察低血糖症狀與意識是否恢復。若仍低血糖，需再次注射含糖點滴，15分鐘後重覆確認血糖，直到血糖回到正常為止。

低血糖原因：特別注意

1. 嚴重感染。

2. 心、肝、腎等多重器官衰竭。

3. 腎上腺相對不足。

加護病房需特別注意的是，許多非糖尿病的重症患者，在嚴重感染、心肝腎衰竭、腎上腺相對不足等情況也都可能會低血糖。

低血糖不只是施打兩隻 D50W 就處理完畢。低血糖常常表示病人預後不佳、死亡率較高，需積極尋找造成低血糖的原因加以處理。

例如懷疑腎上腺相對不足造成的低血糖，治療上需補充足量的腎上腺素。

間歇管灌營養

基礎胰島素： 續用平日的基礎胰島素劑量，或給予每日胰島素總劑量的 25-50%。

餐前胰島素：每次灌食前給予短效或速效胰島素，起始劑量可以每 10-15 公克碳水化合物給予 1 單位胰島素後，根據病人情況加以調整。

連續管灌營養

基礎胰島素：續用平日的基礎胰島素劑量，或給予每日胰島素總劑量的 25-50%。

餐前胰島素：每6小時給予短效或每4小時給予速效胰島素。起始劑量可以每 10-15 公克碳水化合物給予 1 單位胰島素後，根據病人情況加以調整。

全靜脈營養

將短效胰島素加入全靜脈營養的溶液中，起始劑量可以每 5-10 公克的葡萄糖給予 1 單位短效胰島素後，根據病人情況加以調整。

意識改變的鑑別診斷

加護病房病人意識改變有很多原因。

身體檢查以外，最快速的檢驗除了抽動脈血，也要記得立即測血糖，排除高低血糖的可能。

特別感謝

台大總院：楊偉勛教授、王治元教授、李弘元教授、施翔蓉副教授

新竹分院：范綱志主任、林家宏醫師、嚴愛文醫師、黃則穎醫師等

雲林分院：林冠宇主任、施文蕙醫師、溫振宇醫師

北護分院：林彥博醫師、台北仁愛：許智堯醫師

台大內科：游紘權醫師、李宜鴻醫師、陳柏儒醫師、蔡元祐醫師、蔡佾廷醫師

參考資料

American Diabetes Association, 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S267–S278.

2022 台灣糖尿病臨床照護指引

2020 台大內科總複習：糖尿病治療（李弘元）

2022 內科學第八版第五冊：低血糖症（林均賢、張恬君、莊立民）

住院中怎麼調血糖？

內科醫師的浪漫：平安夜裡真平安

作者：林均賢醫師

30 多年前阿賢在新竹市東門街的楊進樑婦產科診所呱呱墜地。

小時候常常撞到頭，每次和父母經過診所，他們都會說：「你當年就是給他接生的！」雖然我沒跟楊醫師講過幾句話，但是每次經過都有一種特別的親切感。

外科醫師也是：身上挨了某大醫師一刀，救回了一命，病人跟家屬都會一輩子感念在心。身上留一道大大的疤，若剛好又在外表明顯處，逢人談起總是對外科名醫感激涕零。

內科醫師既不會接生，也不會開刀，只會在門診開一堆也不知道有沒有用的藥...，真是非常的遺憾。

還好，阿賢還有個興趣是刺別人脖子，每顆脖子來就一針刺下去。

每次去逛菜市仔，我都會特別去逛雞脖子一顆顆吊起來的肉鋪，在肉攤四周徘迴，前後左右觀察每隻雞的甲狀腺解剖學構造，研究最佳的穿刺下針角度，不斷改良技術，同時仔細看有沒有我的病人正好經過...

有一天當我終於看到一位熟面孔的阿婆經過，我就可以一邊比著雞脖子，一邊很高興的說：

「阿婆阿~來唷~我幾若（kuí-nā）年前，提針刺過妳頷頸仔（ām-kún-á），買菜順紲（sūn-suà）追蹤一下好無？」

（幾年前我拿針刺過妳的脖子，買菜順便追蹤一下好嗎？）

阿婆提著菜籃停了下來，推一推老花眼鏡，仔細看了看說：

「唉唷！你啥人（siánn-lâng）？」（以上想像對白）

祝大家健康食百二，跟阿婆一樣歡歡喜喜出門，平平安安回家。

2022 年 12 月 24 日於平安夜

甲狀腺總整理

一場婚宴：三代的交情

作者：林均賢醫師

參加一場小型跨國婚宴，場面相當溫馨。

雙方父母都是亞洲人，在美國工作生活，因此新郎新娘都在美國出生長大，在美國因就讀同所大學互相認識而結婚。

主婚人與來賓致詞使用台語、華語、客語、英語、日語各種語言，現場賓客也都懂部分語言，司儀不時以華語、英語即時翻譯，語言切換相當流利。

來自美國的來賓致詞提及：他本人父母分別有歐洲數國與亞洲血統，因為美國是移民社會，優秀的移民讓美國不斷成長，成就婚姻...。

想想咱台灣其實也是移民社會，平埔族、高山族，漢人、荷蘭人、西班牙人、日本人，各國人在不同時間其實都在台灣留下不等的腳印。

雖然我們對前途的看法不同，即使同一個家庭裡也充滿對立的聲音，但是只要我們認同台灣，我相信多元與包容讓我們可以跟美國一樣愈來愈強大。

這是我今天參加這場婚宴深刻體會到的第一件事。

我體會到第二件事，是因為剛好同桌跟幾位董事長、副董們吃飯，其中之一表示：他其實很樂意舉辦員工健康促進活動，因為員工更健康，生產力可以提高。

但是很可惜沒有一個簡單的數據報表可以呈現差異。董事長希望能進一步用大數據建立員工的健康指標，當作考核的依據...。

在場有關的教授表示沒那麼容易，執行上會面臨科技、法律與隱私上的困難等等...，現場討論相當熱烈。

阿賢平常的工作是看診，興趣也是看診，看診對象以市井小民與中產階級居多，大老闆想的果然不一樣！

宴席上我再次想起 20 年前新竹高中的歷史課，趙淑慧老師在圖書館播放卓別林的摩登時代：

「一大群工人為了生產產品，不斷執行重複的工作，老闆用電傳螢幕監督大家不得偷懶！」非常諷刺又令人同情的電影。

員工是公司、社會的生產力來源，但人還是人，除了生命徵象與各種健康指標，還有思想、有感情，我相信都不是大數據可以輕易蒐集、呈現或分析的。

從小醫學院的老師都說：「病人是我們最好的老師。」我深有同感，其實社會更是。

受益於院長、主任的大力提攜，回新竹擔任主治醫師後，快速累積大量的臨床經驗。看診站穩腳步較有餘裕後，抬起頭看看這個社會，開始接受社會教育的洗禮，過程充滿新奇與震驚。

希望自己對新事物永遠保持好奇心；對不同人，不論財富與階級的高低，要永遠行公義，保持謙卑與憐憫。

新郎的阿公，多年前致贈我阿公一條領帶，紀念關於二次世界大戰台灣一群學徒，在異地奮鬥求生，戰爭中生死流離，透過各種方法輾轉回台後，再次重逢的故事。

我阿公逝世前鄭重的把領帶轉交給我，如今我每天都繫著這條領帶看門診，他的精神就彷彿一直與我同在。

婚禮我也繫著這條領帶，走去主桌找他的主人：新郎的阿公 90 多歲了，和阿嬤兩人身體都還算硬朗。

祝福新郎新娘百年好合，一轉眼就是三代的交情。

2022 年 12 月 20 日 林均賢敬筆

林均賢醫師的日記

快準：談甲狀腺穿刺要訣

作者：林均賢醫師

那天做超音波，病人躺上來，我超音波探頭放上脖子，正要準備穿刺，不料這位年輕病人說：「醫生~要快狠準喔~」

我愣了一下，和技術員美琪面面相覷，一時之間不知怎麼回答。

拿起超音波探頭懸在空中，我想了一下說：「沒問題，我會快跟準，但是不用狠，我們穿刺都很溫柔的！」

對著超音波一針刺下去之後出去排排坐壓傷口，病人點點頭表示滿意。

甲狀線穿刺做很多，病人各種奇奇怪怪的問題都能應付，就這個「快狠準」的要求令我印象深刻。

想想我的工作其實很棒，每個人客脖子伸出來就是一針刺下去。以前是用北宋米芾寫毛筆字的手法刺下去，現在有了超音波，用即時定位的方法刺下去，不管哪個方法，都是沿用張天鈞教授傳下來的手法。

人客一直來，上週有母女檔、夫妻檔一起來穿刺，說刺完要去巨城逛周年慶。敢若是食好鬥相報(Tsia̍h hó tàu sio-pò)，無哪會人客愈來愈多？

不管了，「快、溫柔、準」刺下去就對了。

2022 年 12 月 18 日為之記

甲狀腺總整理

竹中，我的日記文學夢

作者：林均賢醫師

搶便當以外

那天是新竹中學百年校慶慶祝大會，我在醫院值班，不禁想起許多往事。

上課抄筆記、下課搶便當，竹中的日子總是平淡中有驚喜。

關於「搶便當」曾投稿過一篇文章到百年校慶專刊為紀念。

人生可以就好

高中一路受到升學主義的壓迫，大學休學又重考了一年，用盡洪荒之力，勉強考上一所吳興街菜市場旁的私立醫學院。

我有個堂哥大我很多歲，從小品學兼優， 一路到建中都是第一名，家族對他寄予厚望，但是差零點幾分沒考上台大，就讀陽明醫學院，大家不無遺憾。

相反的我考上北醫就已經很高興了，完成了人生最高的學術成就。

人生可以就好，不用太完美，這是我十八歲體會到的一件事。

人生的轉折：國語文競賽

從小喜歡讀課外書，對文學與歷史最有興趣，每次都要很努力把考試範圍搞定之後，才有時間讀自己喜歡的書，常不知不覺到深夜。

高二那年報名校內作文比賽，後來一路參加新竹市和全國的語文競賽，是我人生最大的轉折。

那時不懂寫作，遇到題目就把腦海中的食材湊合一下，才發現我除了喜歡閱讀，也可以嘗試把閱讀的內容煮一煮，加油添醋或是調整擺盤，端出一盤自己的菜。

不管好不好吃，這盤就是我的菜。

寫作是自由的，沒有標準答案

寫作是自由的，跳脫了單選題、複選題，沒有標準答案。每一篇內容、每一句話、每一個字，都是獨一無二，屬於自己，對十六歲渴望自由的人充滿吸引力。心中也開始產生一個屬於自己的文學夢。

除了閱讀，寫作好像也很有趣！這是我人生體會到的第二件事。

也許是常常比賽，從來沒發表任何散文或小說的我，高中畢業竟然榮獲文藝獎。

大學養成寫日記的習慣

大學時代擴展了很多人生的視野，最重要的事情之一，是養成了每天寫日記的習慣。

在醫學院記錄學校的事、在醫院紀錄醫院的事，寫在紙上、寫在電腦、寫在手機，寫在各種可以寫的地方。

不論在吃飯、在搭電梯、在晨會、在科會、在手術室等開刀，只要有空就寫一些，直到今天日記都沒有停止。

竹中學長潘國正先生說：「事情沒有記錄就等於沒有發生。」

只要我繼續寫日記，繼續紀錄生活，就表示竹中十六歲那位熱愛文學的靈魂，仍然活著。

寫日記是一件孤獨的事，不要讓人知道

寫日記是一件孤獨的事，首先必須要沒朋友，朋友很多根本沒空寫，第二是盡量不要讓別人知道。

每逢三五好友高談闊論，我坐在旁邊靜靜地聽，聊天結束後，朋友問我看法，我低聲說：「你被我寫進今天的日記了！」對方總是出現驚恐的表情！

後來我都改口：「你講得很好~」或用台語簡單講：「你講 leh 袂䆀（bē-bái）~」朋友就滿意了。

被迫產生的讀者

除了寫日記，回新竹開始看診以後，只要三分鐘跟病人講不清楚的事，回家後我就努力寫成衛教文章，下次回診拿給病人看，強迫閱讀！產生第一批強迫產生的讀者，內心非常得意。

雖然不知道病人是否認真讀？衛教文章愈寫愈多，寫了一大堆，自得其樂。

說來慚愧，醫學是很困難的東西，從小到大我吃過它太多苦頭，平常敬而遠之。對醫學開始產生一點興趣，竟然已經是三十多歲以後的事了。

文學可以包容一切

但是文學一直是我的朋友。

透過文學，幫助我體會人性、產生同理，拉近與病人之間的關係；透過文學，幫助我理解醫學，體會醫學的奧秘，熱愛內科醫師這份工作。

不論春風得意或遭遇各種困境，文學總是接納我、給我各種直接或間接的啟發，成為屢敗屢戰、不時奮起之力量。

文學來自生活

文學不用很高明，也可以很通俗，不只限於純文學或大眾小說。

我認為只要透過文字來傳達思想、表達情感或發揮想像的作品，通通都是文學的一種。不論人生中的各種圓滿與殘缺，只要願意相信，文學都可以包容一切。

直到今天，我都沒有停止我的文學夢。

我的文學夢，來自美哉吾校、矗立於東山街上，屬於永遠的十六歲，永遠青春多愁、內心又不時騷動的母校：新竹高中。

誠慧健毅

誠：寫作需對自己誠實；

慧：文學啟發人的智慧。

健：下筆就會愈寫愈健；

毅：寫日記要恆心毅力。

後記

吾妻看我每天一堆流水帳，多年來一直為了是不是嫁給一台日記製造機而懊惱不已。

去年三月花蓮旅遊期間，起床伸個懶腰，發現吾妻竟然在寫遊記！我瞪大眼睛、不敢置信！在花蓮立霧溪流下兩行熱淚：「精誠所至、金石為開，多年來鍥而不捨的努力終究感動了天地！」

「山無陵、江水爲竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕！」

鬼斧神工，太魯閣國家公園；生我者父母，知我者日記本也。

新竹高中畢業校友 林均賢 敬筆

感謝

感謝竹中國文科林柏宜老師指導國文作文。

感謝竹中高一班導師彭貴香國文老師。

感謝竹中高二高三已故班導師黃靜卿老師、與其他師長的諄諄教誨。

感謝竹中一起念書、聊天、搶便當的同班同學，竹中的日子，令人懷念。

2022 年 12 月 13 日為之記（2023 年 02 月 06 日完稿）

新竹高中相關文章

青春早已離我遠去

作者：林均賢醫師

那天值班，住院醫師學弟打來說有一床病人呼吸喘、血氧下降，電話中病情報得不清不楚，趕快過去看。

學弟看起來古意古意、動作慢慢的，和兩位年輕護理師忙了一陣子，我看病人還算穩定，交代一下就先行離開了。

過一小時剛好經過護理站我又過去看一下，想說不放心，有事情可以幫忙一下。

沒想到剛剛一陣忙碌後，學弟跟護理師坐在椅子上有說有笑！

護理師還笑著跟我說：「病人都很好，我們在尬聊！」

好青春的畫面阿！令我無處容身，只能再度以長袍遮掩、瀟灑而去。

本來覺得這個學弟跟我一樣，古意老實，應該不太會說話，其實惦惦食三碗公 (Tiām-tiām tsia̍h sann uánn-kong)，人際關係融洽，非常的優秀！

想想醫院裡面人際關係真的很重要，和醫師互動最密切的就是護理師。醫師生涯的成敗跟護理師往往有密切的關係。

記得阿賢當年剛進醫院見習，在開刀房裡笨手笨腳，不小心碰到手術無菌區，被老刷手護理師破罵一頓，從此心有餘悸，十年內都不敢靠近跟拿刀的護理師講話，實在很可怕！

歲月如梭，記得當年一起見實習以及當住院醫師的同班同學也很多人際關係都很好，到處都吃得開。

回想起來最重要的原因應該是他們做事快、身段柔、懂得體諒別人，大家都喜歡，跟個人的智商與讀書的學問反而關係不大。

可惜當我明白這些事情時，青春早已離我遠去。

當年很多護理師的名字漸漸忘記了，腦海中記得最清楚的，還是那位拿刀的刷手護理師，在開刀房裡中氣十足、迴腸盪氣的聲音。

2022年12月12日 阿賢為之記

林均賢醫師的日記

甲狀腺癌：全切、切一半，還可以怎麼辦？

作者：內分泌科 林均賢醫師

耳鼻喉頭頸外科：廖予昊醫師、張峻瑋醫師、甲狀腺外科：黃祥瑋醫師、顏宏軒醫師

校閱：耳鼻喉頭頸外科 許雅晴主任 / 甲狀腺外科 吳明勳、黃俊雄、趙明主任

審定：新竹台大 副院長 內分泌科 楊宏智醫師

內分泌醫學會 前理事長 曾芬郁教授

台大名譽暨特聘教授 張天鈞教授

穿刺結果是甲狀腺癌

醫師跟我說：「細針穿刺細胞學檢查結果為甲狀腺癌。」

感覺晴天霹靂！並建議我甲狀腺要全切除...，但是我可以只切掉半邊的甲狀腺就好嗎？

這是個好問題，我們現在就來分析一下吧。

細針穿刺結果判讀

細針穿刺是以細針取出細胞來檢查。

透過顯微鏡觀察，形態學是否符合典型甲狀腺癌細胞的表現。若形態學上有甲狀腺癌的各種特徵和表現，報告上會註明甲狀腺癌細胞或懷疑癌細胞。

雖然細針穿刺檢查發現有癌細胞，甲狀腺癌的診斷率 97 %以上。是否罹患甲狀腺癌仍需要以手術檢體化驗的結果來證實。 

以下以最常見的甲狀腺乳突癌為例，介紹可選擇的治療方式。

全切還是切一半？

各有利弊。

過去細針穿刺細胞學檢查結果為甲狀腺癌，通常都會接受甲狀腺全切除，合併頸部淋巴節廓清術。術後接受放射碘治療。

好處是可使用放射碘治療，把肉眼看不到的癌細胞都清除掉，缺點是需要終身服用甲狀腺素。

近年來的研究發現，直徑較小，例如小於一公分的甲狀腺微小癌，沒有甲狀腺外侵犯，也沒有血管或淋巴結轉移，這種低風險的病人選擇甲狀腺部分切除，保留半邊的甲狀腺，存活率跟甲狀腺全切除患者並無統計學上差異。

好處是保留了半邊的甲狀腺，術後不一定需要補充甲狀腺素，若要補充甲狀腺素，劑量也較全切除者低。

缺點是術後無法使用放射碘治療、復發機率仍有可能略高於全切除者，同時術後以甲狀腺球蛋白驗血追蹤，偵測復發的敏感度也較全切除者低。若不幸復發仍需再切除對側的甲狀腺。

傳統手術還是內視鏡手術？

因為甲狀腺在脖子非常表淺的位置，傳統手術從脖子皮膚劃開，直接把甲狀腺切除，快速又有效。

若擔心傳統手術在頸部的傷口會造成疤痕等外觀問題，病患可選擇包括「內視鏡甲狀腺切除」及「達文西機器人輔助甲狀腺切除」等技術來進行手術。

好處是可將傷口隱藏在口腔、腋下或乳暈等位置，術後脖子無傷口，較不影響外觀。

缺點是健康保險的費用以外，病友尚須自行負擔內視鏡手術器械的費用。另外內視鏡手術雖俗稱微創手術，但是傷口距離甲狀腺較遠，在體內的創面路徑較長，其實並非真正的微創手術。

新選擇：射頻消融術

還有其他替代治療嗎？

有的。射頻消融術透過針頭釋放無線射頻電波，產生高溫將腫瘤細胞破壞。

甲狀腺射頻消融術起初治療有症狀的良性結節，目前一些觀察性研究顯示以射頻消融治療特定情況的微小甲狀腺癌亦有不錯的成效。

例如小於一公分的甲狀腺微小癌，若甲狀腺微小癌僅侷限在甲狀腺內，無血管淋巴等侵犯，當患者無法接受手術時，可以考慮射頻消融術作為手術的替代治療。

或是少數患者甲狀腺癌局部復發，但是無法接受手術，也可以考慮使用射頻消融術作為手術的替代治療。

然而上述應用還有待進一步大規模的醫學實證。

射頻消融術免開刀，缺點是復發機率有可能稍高，且目前無健保給付。是否能使用射頻消融術來治療無法手術的甲狀腺微小癌或是復發無法手術的甲狀腺癌，都需與醫師慎重討論。

因為以目前的國際醫療準則，手術仍然是治療甲狀腺癌的優先選擇。

可以觀察就好嗎？

日本有大規模研究，針對低風險的甲狀腺微小癌患者做追蹤，追蹤五年發現存活率和接受手術的患者相比幾乎一樣好。因此認為低風險的甲狀腺微小癌可以先用超音波追蹤，若有變大再處理即可。

我們台灣比較少這麼做，診斷甲狀腺癌之後通常還是先處理比較安心。

但是這項研究告訴我們，其實甲狀腺癌只要早期發現，存活率都非常的高，死亡率非常的低。若被醫師診斷為甲狀腺癌，請不要太過驚慌。

經適當治療，絕大多數病友長期存活且生活作息正常，跟平常人幾乎沒什麼兩樣。

醫師小提醒

過去診斷甲狀腺癌，通常都會接受甲狀腺（近）全切除術合併淋巴結廓清，接著安排放射碘治療。現今甲狀腺癌因早期發現，僅切除部分甲狀腺的病友愈來愈多了。

甲狀腺癌的預後良好，治療過程相對不適感也較低，仔細與醫師討論最適合自己的治療方式，安心一起面對。

特別感謝

感謝內分泌科范綱志主任、呂菁醫師、林家宏醫師、嚴愛文醫師、黃則穎醫師，以及耳鼻喉頭頸外科、甲狀腺一般外科、腫瘤醫學部、核子醫學科同仁協助，提供衛教文章建議。

治療甲狀腺癌需團隊同心協力一起合作，才會達到最佳的治療效果。

最後感謝大桃竹苗地區願意把健康託付給我們的病友，你們的支持與信賴是新竹台大分院繼續成長最大的動力。

參考資料

Low-Risk Papillary Microcarcinoma of the Thyroid: A Review of Active Surveillance Trials. Eur J Surg Oncol (2018) 

Transoral endoscopic thyroidectomy for thyroid carcinoma: outcomes and surgical completeness in 150 single-surgeon cases. Surg Endosc. 2020

Robotic transaxillary lateral neck dissection for thyroid cancer: learning experience from 500 cases. Surg Endosc. 2022

Guideline Committee for the Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR) and Korean Society of Radiology. 2017 Thyroid Radiofrequency Ablation Guideline: Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol. 2018

Update of Radiofrequency Ablation for Treating Benign and Malignant Thyroid Nodules. The Future Is Now. Front Endocrinol. 2021

Thyroid Carcinoma, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2022 

放射碘治療：甲狀腺癌

住院中怎麼調血糖？(2023/12/9更新)

整理：林均賢 醫師

住院的血糖失控了？

住院中病人的血糖常失控，最嚴重的情況會導致酮酸中毒、高血糖高滲透壓狀態，要送進加護病房緊急處置，處理不好甚至會有生命危險。

關於酮酸中毒與高血糖高滲透壓狀態的處置請參考連結。

這堂課要介紹的是：「住院中怎麼調血糖？」

以下內容根據 2022 年美國糖尿病學會以及 2022 年台灣糖尿病臨床照護指引內容做整理（2023 年美國糖尿病學會更新）。

平時各種血糖值的意義

在門診抽血測到的血糖，通常是飯前血糖，若測到的血糖：

1. < 70 mg/dL（低血糖）

2. 70-100 mg/dL（正常）

3. 100-125 mg/dL（糖尿病前期）

4. ≧ 126 mg/dL 或 隨機血糖 ≧ 200 mg/dL（符合糖尿病診斷*）

住院中常看到病人血糖很高，請不要忘記一般情況下血糖的正常值。

住院高血糖

建議對所有糖尿病或高血糖 （>140 mg/dL）的住院患者，若最近 3 個月內沒有測過糖化血色素，應該檢測糖化血色素。

住院中病人血糖常常偏高。偏高一些例如 200 mg/dL，通常沒有立即危險。

但是住院中也常常發生低血糖，低血糖比血糖偏高一些更要注意。

低血糖要如何處理呢？

低血糖處理：五步驟

1. 看病人：觀察病人意識和生命徵象，有無低血糖症狀，是否使用鼻胃管等。

2. 給糖：在用餐時間前低血糖，意識清楚且無鼻胃管者可以先吃東西，管灌者可使用營養品。嚴重低血糖或意識不清者需靜脈注射葡萄糖。

3. 重驗：15 分鐘後即可重驗血糖，觀察低血糖症狀與意識是否恢復。

4. 找原因：研究顯示低血糖與住院患者的死亡率有關聯，因此需特別警覺，以是否有糖尿病，積極尋找低血糖可能的原因。

5. 調整胰島素：糖尿病患需記得調整胰島素。

住院血糖控制目標？

110-140 mg/dL：較嚴格的目標，少低血糖為前提。

140-180 mg/dL：大多數重症和非重症患者的目標。

180-250 mg/dL：病危或合併嚴重共病患者的目標。

住院血糖首選藥物？

住院患者的降血糖藥物首選為胰島素。

在某些情況下，住院患者可繼續使用門診開立的口服降血糖藥物。

Metformin：肝、腎或心臟功能不全、併發感染症和接受顯影劑檢查的住院病人，不建議使用 metformin，以減少乳酸中毒的可能性。

DPP4i：相對安全，可使用。

SGLT2i：可能的副作用例如酮酸中毒，除非病況穩定，否則住院中較不建議使用。

使用其他口服藥物都需注意肝腎功能是否正常。

不太確定住院中能否繼續使用口服血糖藥的話，建議先改打胰島素。

若原先胰島素已經施打很高劑量的情況下，使用口服糖尿病藥物效果通常也有限。

住院血糖監測頻率？

若患者由口進食，建議於用餐前測量血糖：TIDAC + HS。

若患者管灌進食，一天灌五或六次管灌營養品，可測 1、3、5 餐，和睡前。

若血糖高，請先確認進食時間和測血糖的時間。

禁食的患者血糖應每 4-6 小時測量血糖一次。

住院病人何時要打胰島素？

住院血糖持續 ≥ 180 mg/dL，建議開始使用胰島素。

施打胰島素後訂定個人化的血糖目標，例如 AC < 150 mg/dL。

胰島素怎麼打？

非重症的糖尿患者：

1. 若由口進食，胃口正常：基礎胰島素 + 三餐餐前胰島素 + 校正劑量。

2. 若胃口不佳或空腹禁食：基礎胰島素 + 校正劑量。

3. 含糖點滴需加入胰島素。

住院患者的血糖控制，不建議長期單用 sliding scale insulin。

當住院患者血糖 < 70 mg/dL 時，建議重新檢視患者的血糖控制處方，以避免患者發生更嚴重的低血糖。

胰島素起手式

可以每天每公斤 0.6 U 作為參考起始劑量。

以 60 公斤的人，住院中可正常經口進食，血糖控制不良需打胰島素為例：

1. 整天的胰島素起始用量 = 60 * 0.6 = 36 U。

2. 一天打四次，因此每次打 36 / 4 = 9 U 。

醫囑可以開： Novorapid 9 U TIDAC15 + Levemir/Toujeo/Tresiba 9 U HS。

提醒：低血糖風險較高者 ( 如年齡大於 65 歲、腎功能不全、胃口不好 ) 胰島素需減量。

先看一早空腹血糖，調整基礎胰島素

通常半夜不會吃東西，也沒有活動，一早測得的空腹血糖代表半夜肝臟製造的糖分。

假設 1 單位胰島素可以降 20 mg/dL 的血糖。

昨天 Tresiba 9U，今天一早 AC 230 mg/dL

（ 230 - 150）/ 20 = 4，表示需要再增加 4 單位的基礎胰島素。

注意：若擔心有 Somogyi Effect，病患因半夜低血糖導致一早空腹血糖反彈性升高，可以加測凌晨三點的血糖。

再由每餐餐前血糖，調整上一餐的速效胰島素

一早空腹血糖調好之後，再來三餐的飯前血糖目標，希望都能跟上一餐相同。

例如一早空腹血糖調到 150 mg/dL，三餐飯前若也都調到跟上一餐相同沒有繼續增加，那整天血糖都 150 mg/dL，就會非常標準了。

到了中午護理師告知，一早 AC 230 mg/dL，中午前 AC 270 mg/dL。怎麼辦？

假設 1 單位胰島素可以降 20 mg/dL 的血糖。

（ 330 - 230）/ 20 = 2，表示早餐需要再增加 5 單位的速效胰島素。

早餐已經過了，當下午餐前的速效胰島素不一定需要加量。

到了晚餐前護理師告知，中午前 AC 270 mg/dL，晚餐前 AC 190 mg/dL。怎麼辦？

假設 1 單位胰島素可以降 20 mg/dL 的血糖。

（ 190 - 270）/ 20 =  -4，表示午餐應該減少 3 單位的速效胰島素。

午餐已經過了，當下晚餐前的速效胰島素不一定需要減量。

主要調整上一餐的胰島素

不論現在的血糖高或低，都是上一餐造成的，主要需調整上一餐的胰島素及飲食。

注意：調血糖不能只根據理想模式調整，需考慮現實情況。

血糖太高，可 Stat 加打校正劑量

除非血糖實在太高，例如現在血糖  450 mg/dL，希望快點降下來到目標 150 mg/dL，可以在目前的劑量外，再 Stat 加打校正胰島素（ Correction dose）。

提醒 1：Stat 醫囑不要去影響長期醫囑。

提醒 2：使用速效胰島素例如 Novorapid，會比短效胰島素 Regular insulin 好。

當血糖更高，可比照 DKA/HHS 處理

當血糖更高，例如  >  500 mg/dL，可比照 DKA/HHS 處理

1. 暫時禁食。

2. 建立管路。

3. 考慮靜脈注射胰島素與胰島素幫浦。

4. 考慮驗血液中的葡萄糖、滲透壓與酮體。

5. 缺水補水、缺鉀補鉀、矯正酸中毒。

6. 積極找高血糖的原因，例如沒打胰島素、飲食不正常、感染、發炎、中風、心肌梗塞等...

7. 聯絡醫師、家屬、 ICU...

胰島素怎麼調？觀念

第一代長效胰島素，例如 Levemir，可 1-2 天調一次。

第二代長效胰島素，例如 Toujeo 或 Tresiba 可 3-4 天調整一次。

Toujeo 換成 Levemir 或 Tresiba 時，劑量建議減少 20%，避免低血糖。

不建議長期用 Sliding scale。因為現在血糖高，主要需調整上一餐的胰島素。

手術期間之照護

血糖目標值控制在 80-180 mg/dL。

針對缺血性心臟病、自主神經病變及腎衰竭的病人進行開刀前危險評估。

手術期間：口服藥物

手術前 24 小時停用 metformin。

手術前 3 天停用 SGLT2 inhibitors。

其他口服降血糖藥物則於手術當天早上停用。

手術期間：胰島素

手術前晚 NPH 使用原本的一半劑量。

長效胰島素使用原劑量的 75-80 %。

NPO 時至少每 2-4 小時監測一次血糖，若血糖超過目標值須使用短效或速效胰島素。

住院病人發生高低血糖的原因？

住院病人高血糖的原因？（有糖尿病）

新診斷糖尿病 / 糖尿病控制不佳，亂吃東西：

建議照會營養師與新陳代謝科、訂糖尿病餐，血糖太高需打胰島素。

住院病人高血糖的原因？（非糖尿病）

非糖尿病怎麼會血糖高呢？要積極找原因：

1. 感染，嚴重感染：打胰島素，把感染控制好。

2. 手術、創傷，壓力：打胰島素，等手術和創傷改善。

3. 使用類固醇藥物：若病情許可類固醇盡量減量，或打對應單位的胰島素。

提醒：糖尿病友也可能同時合併上述感染等問題，當感染等問題改善後，血糖下降，胰島素也要記得調降，避免發生低血糖。

住院病人低血糖的原因？（有糖尿病）

1. 胰島素打太多：例如家裡本來沒乖乖打胰島素，住院一打就低血糖。

2. 使用刺激胰島素分泌的藥物，例如 Sulfonyurea（Amaryl等）。

3. 醫院餐不好吃造成食量減少、未預期中斷進食或管灌 ( 如鼻胃管自拔）等。

4. 表達低血糖不適的能力變差（如中風）。

5. 感染、肝腎功能變差，藥物代謝變慢、噁心嘔吐拉肚子等。

住院病人低血糖的原因？（非糖尿病）

嚴重感染、心肝腎衰竭、腎上腺相對不足。

營養不良、大量飲酒、誤打胰島素。

胰島細胞瘤與其他罕見腫瘤。

準備出院，血糖如何調整？

若原先只使用口服藥，從來沒用過胰島素，住院時施打四段胰島素後，當血糖穩定預備出院，可考慮出院前 1-2 天恢復原有之口服藥，並且停用胰島素。

若評估出院後胰島素仍需繼續使用，可考慮一天一次基礎胰島素或一天兩次預混型胰島素，減少胰島素施打頻率，方便病人使用。

病人學會測血糖、學會打胰島素才能出院。

需要調血糖，建議至少出院 2 天前照會新陳代謝科。

針對病患的個別需求，製定出院計畫。

特別感謝

台大總院：楊偉勛教授、王治元教授、李弘元教授、施翔蓉副教授

新竹分院：范綱志主任、林家宏醫師、嚴愛文醫師、黃則穎醫師等

雲林分院：林冠宇主任、施文蕙醫師、溫振宇醫師

北護分院：林彥博醫師、台北仁愛：許智堯醫師

台大內科：游紘權醫師、李宜鴻醫師、陳柏儒醫師、蔡元祐醫師、蔡佾廷醫師

參考資料

American Diabetes Association Professional Practice Committee: 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1):S244-S253. 

American Diabetes Association, 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S267–S278.

2022 台灣糖尿病臨床照護指引

2020 台大內科總複習：糖尿病治療（李弘元）

2022 內科學第八版第五冊：低血糖症（林均賢、張恬君、莊立民）

加護病房的血糖基礎知識