作者：林均賢醫師
指導：臺大藥學系副教授 張琳巧 / 校閱：臺大名譽教授 張天鈞
甲狀腺在哪裡？有何功能？
甲狀腺位在我們甲狀軟骨下方，重量大約 20 公克，形狀像一隻聰明美麗的蝴蝶。在小朋友身上，蝴蝶可以施展神奇的魔法，讓小朋友變聰明，智力穩定的發展。
雖然這隻蝴蝶很小，但是可不要小看她，她除了聰明美麗，更是力大無窮！人體就像一台車子，甲狀腺分泌的甲狀腺素，像發動汽車的油門，驅動著全身器官平穩的運轉。
甲狀腺素長怎樣？
甲狀腺素的分子結構是由三或四個「碘」所組成。
由此可知，「碘」是組成甲狀腺素不可或缺的原料。沒有了碘，身體無法製造出甲狀腺素，蝴蝶就沒有了力氣。
甲狀腺機能亢進與低下
當甲狀腺機能亢進時，蝴蝶把油門用力催落去，全身的新陳代謝加速，導致汽車暴衝，造成心跳加快、心律不整、雙手顫抖、脾氣暴躁、全身燥熱不安，失眠，體重快速減輕等等。
當甲狀腺機能低下時，剛好相反。蝴蝶不踩油門，車子慢慢停下來，全身的新陳代謝也都變慢了，導致心跳變慢、怕冷、體重增加、全身無精打采，像沒電一樣，整天昏昏欲睡。
只有讓甲狀腺機能正常，才能讓車子平穩地前進。你有沒有對這支負責踩油門的蝴蝶另眼相看呢？
我們平常該如何保養甲狀腺？
海苔有很豐富的碘營養素。有人說大脖子要吃海苔，有人說不可以吃海苔，到底甲狀腺的病人可不可以吃海苔呢？
這個問題問得很好，答案是不一定，要看脖子腫的原因。
為什麼有些人會大脖子呢？
回家問一下阿公阿嬤，甲狀腺腫俗稱大脖子，台語稱作大頷胿（tuā-ām-kui）、客家話叫做大胲（tai+ goiˋ）。在台灣曾經有很多人都有大脖子，阿公阿嬤都知道！
世界各國的歷史上，都有記載大脖子的現象。以中國來說，根據張天鈞教授的文獻回顧，早在春秋時代就有史料記載大脖子。
首先要帶大家認識一個中國古字「癭 」。「癭」讀「影」是什麼意思呢？根據東漢許慎說文解字：「 癭 ，頸瘤也」就是頸部長了腫瘤。
關於甲狀腺腫的史書記載
西元前三世紀，《莊子-德充符》有一段話：「甕盎大癭說齊桓公，桓公說之，而視全人，其脰肩肩。故德有所長，而形有所忘，人不忘其所忘，而忘其所不忘，此謂誠忘。」
似乎是最早文獻紀錄到大脖子的病人。
西元前兩世紀，《呂氏春秋-盡數篇》：「輕水所，多禿與癭人。」進一步觀察到大脖子與水質有關。其中的輕水，很可能就是缺乏碘的食用水。
東晉時代的葛洪於《肘後備急方》首先提到用昆布、海藻治療癭病。王燾《外台密要》進一步將昆布、海藻的藥方做詳細說明。
西元十六世紀，明朝李時珍《本草綱目》明確指出黃藥子（含有碘之植物）有「涼血降火，消癭解毒」的功效，並記載了在用黃藥子酒治療癭病時，常「把鏡自照，覺消便停飲」及「以線逐日度之，乃知其效也」用描線的方式觀察療效，相當具有科學精神。
張天鈞教授表示，他台大的老師，戰前在台北帝大接受日式醫學訓練，也是用描線的方式，每天記錄病人甲狀腺腫是否改善，可見科學無國域之分，這個方法一直傳承到戰後。
大脖子要開刀拿掉？曹操的勸告
有大脖子，病人就會問：可不可以開刀拿掉？我們來聽聽看曹操怎麼說。
《三國志-魏書》有一段文字記載三國時代曹操的愛將賈逵的故事：逵前在弘農，與典農校尉爭公事，不得理，乃發憤生癭，後所病稍大，自啟願欲令醫割之。
大意是說曹操的愛將賈逵跟人吵架後，脖子腫起來，想要開刀割掉，怒割甲狀腺！
曹操聽了勸告他：「吾聞十人割癭九人死」，勸他不可以開刀。說明在三國時代，已經有甲狀腺手術，但是死亡率應該非常的高。
賈逵不聽曹操的話，開刀割掉甲狀腺之後，甲狀腺腫又長回來了，白忙一場。
業餘歷史愛好者阿賢醫師表示，賈逵接受的應該是甲狀腺「部分切除」手術，幸好他運氣還不錯！開完刀沒死，還可以繼續帶兵打仗。
甲狀腺手術：西方醫學發展
西方醫學起步較晚，十九世紀以前進行的甲狀腺手術，也是「十人割癭九人死」，死亡率超過50%。但是十九世紀中葉開始突飛猛進。
因為解剖學的進展、止血鉗、麻醉藥物、滅菌方式的發明與進展，克服了出血、保留了喉返神經，減少了手術的疼痛、大幅降低了感染，降低了手術的死亡率。
甲狀腺切除手術從「十人割癭九人死」，進步到在專精的醫師手上，存活率超過 90%。
Becker WF. Presidential address: pioneers in thyroid surgery. Ann Surg. 1977;185:493–504.
手術成功，但是病人如行屍走肉？
然而意想不到的事情出現了！手術雖然成功，但是病人術後好像行屍走肉。到底怎麼了？
因為甲狀腺治療傑出成就獲得1909年的諾貝爾獎得主，當時的甲狀腺權威，瑞士外科醫師科赫爾（Emil Theodor Kocher，1841-1917）沉痛的表示：
「在技術層面上，我們確實已經學會了掌握甲狀腺腫的手術操作。我們可以處理出血並防止語言喪失，破傷風非常罕見。但是發生了其他事情…」
「切除甲狀腺使我的病人失去了賦予他們人類價值的東西。我注定了這些健康的甲狀腺腫患者術後過著植物人般的生活。我把他們中的許多人變成了白癡，為了一種不值得活的生活而存活...」
Haeger K. The illustrated history of surgery. London: Harold Starke; 1988.
甲狀腺切除手術很成功，但發生什麼事了？
甲狀腺機能嚴重低下
賈逵當年接受的應該是甲狀腺「部分切除」手術，保留了部分的甲狀腺維持正常人體機能，還能頭腦清楚的帶兵打仗。
但是瑞士外科醫師科赫爾執行的是甲狀腺「全切除」手術，失去了這隻美麗又力大無窮的蝴蝶，當時所有甲狀腺全切除的病人，後半生都罹患極為嚴重的甲狀腺機能低下症，讓病人無精打采，全身浮腫、失去了一切生命力，活著就只是活著而已...。
補充甲狀腺素：避免術後低下
幸好 1914年，諾貝爾獎得主愛德華·肯德爾（Edward Kendall，1886-1972），從甲狀腺分離出甲狀腺素，後續科學家研究出甲狀腺素的化學構造，進而成功合成出甲狀腺素。
從此甲狀腺全切除的病人，術後可終身補充甲狀腺素，維持正常的人體機能，讓過去的悲劇不再發生。
然而無可避免地，甲狀腺全切除的病人，手術後須終身服用甲狀腺素。
聽完這些外國的故事，我們台灣有沒有醫師專門開甲狀腺手術呢？
台灣的甲狀腺手術
有的，台灣現代的甲狀腺手術，始於台北帝大第一外科教授澤田平十郎。
澤田平十郎相當賞賜帝大醫學部的台籍學生廖學智醫師，廖醫師後來更成為其女婿。
廖學智醫師離開台大後，回嘉義開設西原外科醫院，進行非常多例甲狀腺手術。
當時西原外科候診區牆壁上，貼滿手術病人的照片。
廖學智先生的兒子，就讀嘉義中學的同班同學，恰好就是甲狀腺權威張天鈞教授。
台灣日本時代：碘與甲狀腺腫
台北帝大第二外科為河石九二夫教授，他相當富有研究精神。戰前曾任台北帝大醫院院長。
河石九二夫教授於 1940 年代做了本島人與高砂族成年人的甲狀腺腫流行病學調查，發現甲狀腺腫大部分發生在丘陵與山地地區，人種來說以高砂族甲狀腺腫比例最高。
當時曾讓一些民眾服用碘片，經一年後再調查，發現高砂族的甲狀腺腫的比率有改善。
註：碘片含極高劑量的碘，今日除了核災發生時使用，不得再補充於甲狀腺腫的病人。
河石九二夫教授發現台灣甲狀腺腫可能與缺少碘有關，這是非常了不起的研究成果。
戰後：食鹽加碘的故事
戰後陳拱北教授於 1958 年 9 月，在新竹縣芎林鄉與竹北鄉六家，展開加碘鹽預防地方性甲狀腺腫之試驗性工作計劃。
實施加碘鹽的最初三年，甲狀腺腫的發生率，男學童從 45 % 降低至 3 %；女學童從 59 %降至 6 %；一般民眾中，甲狀腺腫在男性由 22 %減少為 5 %；女性由 41 %減至 21 %。
研究結果顯示年齡越小，治療效果愈好。
因為上述結果成效卓著，在聯合國兒童文教基金會的經濟和技術援助下，台灣政府於 1967 年實施食鹽全面加碘。台灣甲狀腺腫的盛行率，從 22 % 大幅降至 4 %。
此甲狀腺腫的比率，已與美國等碘攝取充足之已開發國家接近。
六零年代為反共抗俄的軍事年代，台灣經濟貧困、仰賴美援，此項傑出的公共衛生成果，得之不易。
台灣過去大脖子的主因是缺碘
在我們台灣，過去罹患大脖子的主因是缺碘性甲狀腺腫，碘攝取不足所致。脖子甚至會腫得像照片中一樣，非常非常大。為什麼呢？
因為合成甲狀腺素最重要的原料是碘，當碘攝取不足時，甲狀腺細胞處於飢餓的狀態，會代償性的增大，就好像家裡沒錢，出門趁食（thàn-tsia̍h），活動範圍反而擴大了。
所以一般人要保養甲狀腺，首先食物中要攝取足夠的碘。甲狀腺有足夠的營養。家裡的碘夠用，安安穩穩過日子，不用出外打零工。
加入世貿組織後：缺碘問題捲土重來
2002 年台灣加入世界貿易組織後，食鹽取消公賣，全面開放外國進口，大量不含碘的食鹽，例如各種玫瑰鹽、庇里牛斯山的鹽等等，通通進入到台灣市場，提供消費者選擇。
雖然食鹽的選擇很多，但是不幸的是，學者從孩童尿液中碘濃度的研究發現，歷年來台灣孩童尿碘的濃度不斷降低，碘不足的問題再度捲土重來。
每年的 5 月 25 日是世界甲狀腺日，台灣政府與內分泌醫學會近年來不斷向民眾宣導，食物中要攝取足夠的碘營養素。
甲狀腺，她是讓小朋友變聰明的賀爾蒙，更是一隻力大無窮的蝴蝶，需要足夠的碘營養素，才能讓蝴蝶翩翩起舞。
一般民眾：建議攝取足夠的碘營養素
雖然幾乎所有的食物中都含有碘，但是含碘量差很多，含碘量最高的食物來自海洋中的生物，例如海苔、海帶、紫菜、昆布等。
家用食鹽也鼓勵使用含碘鹽，補充足量的碘營養素。
成年人建議每天攝取 150 微克以上的碘。
孕婦建議每天攝取 225 微克以上的碘，可補充含碘維他命，或是每周攝取二到三次海帶或海帶湯，避免寶寶生長遲緩，預防呆小症。
避免致腫性的食物
其次要避免致腫性的食物。國外過去的研究發現生食甘藍菜等十字花科食物，在碘攝取不足的地方可能會引起甲狀腺腫。
然而根據 1990 年代台大張天鈞、洪美瑱在台中的西岐與高美國小的本土研究，當地的甲狀腺腫可能與飲用地下水含有致腫物質以及細菌污染有關。
與攝取十字花科食物，並無明顯的因果關係。
十字花科：煮熟都可以吃
同時台灣人攝取的十字花科食物，也都是熟食為主，不太會生吃，因此建議國人毋須特別限制十字花科類食物。
青江菜、花椰菜、甘藍菜、高麗菜 · 我們都可以吃！不要再道聽塗說了。
自體免疫甲狀腺炎患者：需減少碘的攝取
一般人建議要攝取足夠的碘營養素，然而有一群人相反，她們是自體免疫甲狀腺炎患者，需盡量減少碘的攝取。
自體免疫甲狀腺炎主要分成葛瑞夫茲氏症和橋本氏甲狀腺炎等。成因是遺傳體質受到後天環境誘發，造成免疫系統失調，攻擊到自身甲狀腺上的抗體所致。
這類患者攝取過量的碘會造成自己的甲狀腺受到攻擊而腫起來，反而得不償失。
除了注意碘的攝取，還要吃什麼保健食品？
甲狀腺是人體重要的內分泌器官，不論是甲狀腺機能亢進或是甲狀腺機能低下，都會造成全身內分泌失調。
若睡眠不足、水份攝取不足，經常日夜顛倒、處於高壓的生活環境，甲狀腺這隻蝴蝶就會生病。相反的，只要睡眠充足、作息規律、補充水分，紓解壓力，就是保養甲狀腺最實用的方法。
我超音波發現很多甲狀腺結節，怎麼辦？
過去甲狀腺要有明顯腫大，病人才會來就醫。現在因為體檢使用超音波很普遍，意外發現了很多甲狀腺結節，讓我們內分泌新陳代謝科醫師愈來愈忙碌..。
這張照片是外表有明顯突起，比較大顆的甲狀腺結節。
我們體檢用的超音波，發現的甲狀腺結節常常更小顆。外表看不到、也常常摸不到。
這些不到一公分的結節通常只要追蹤就好，只有少數需要執行甲狀腺細針抽吸檢查。
結節到底是什麼東西？
醫學上的「結節」其實就是瘤的意思， 90 % 以上都是良性的。
根據國外研究，使用甲狀腺超音波對民眾進行普篩，甚至高達有一半以上的民眾會看到大小不等的結節，這些結節幾乎摸不到，也很少影響到身體健康。
結節怎麼引起的，吃什麼可以消？
擅取足夠的碘，缺碘性甲狀腺腫引起的大脖子會變小。
減少碘的攝取，自體免疫甲狀腺炎引起的大脖子也有機會變小。
但是如果沒有大脖子，單純的甲狀腺結節原因不明，目前沒有特殊辦法讓她變小，因此請正常飲食、定期追蹤就好。
甲狀腺結節抽吸？怎麼做？
張天鈞教授於 1979 年開始執行台灣第一例甲狀線細針抽吸，更獨創用寫毛筆字的手法來穿刺，將操作方式與步驟發表於國際醫學期刊。
用這個方法比較容易感受到結節的大小、硬度，中央與周邊的不同質地。看照片可以知道，檢查時讓病人躺著，醫師坐著，一手摸一摸固定位置，一手拿針直接刺下去，非常簡單。
不久超音波的時代來臨，張天鈞教授參考國外的做法，引進超音波導引細針穿刺技術來台灣，並加以改良。成為目前國內各大醫學中心診斷甲狀腺疾病的黃金準則。
這是張天鈞教授引進並改良的超音波導引細針抽吸裝置。
超音波探頭旁邊有一個輔助器，針透過超音波定位，沿著輔助器下去，幾乎百發百中。
那些甲狀腺結節要抽吸？每顆都要抽嗎？
在甲狀腺超音波影像中，結節大於一公分或是形狀不規則，或是液體囊腫壓迫，醫師評估有需要才做甲狀腺抽吸檢查。
通常懷疑是壞蛋才要抽，不需要把每顆結節都抽出來檢查，看起來是好蛋就先觀察。
這顆抽出來顯微鏡下看到一顆一顆的正常濾泡細胞，報告是良性的。
這些是甲狀腺液體囊腫，俗稱抽水。水在人體內放愈久顏色會愈深。
好消息是這些水多半是良性的，放很久對身體通常影響也不大。
結節不開刀，射頻消融術可以嗎？
射頻消融術是甲狀腺熱門的技術。插針進甲狀腺，透過高溫讓結節縮小。
目前醫學建議執行射頻消融術前，要先做甲狀腺細針抽吸檢查，確認結節的良惡性。
萬一抽吸檢查出來是惡性怎麼辦？
萬一抽吸結果是惡性的，目前國際醫療水準，甲狀腺癌平均死亡率非常低。
記得以前醫學院上課的時候，老師都會教我們說：「如果上天要我得一種癌，要選什麼癌？我要選甲狀腺癌。」
為什麼呢？根據日本 2018 年發表的研究顯示，甲狀腺最常見的乳突癌經過 20 年的追蹤，發現病人存活率高達 90 %，因其他原因逝世者有 7 %，因甲狀腺癌逝世者只有 3 %。
Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, Fukushima M, Higashiyama T, Miya A. Overall Survival of Papillary Thyroid Carcinoma Patients: A Single-Institution Long-Term Follow-Up of 5897 Patients. World J Surg. 2018 Mar;42(3):615-622.
不幸中的大幸：甲狀腺分化癌
以台灣的癌症統計來說，雖然甲狀腺癌「發生率」女性第四名，僅次於乳癌、肺癌與大腸癌，但是「死亡率」相對低非常多，排名在十多位以後。
得到甲狀腺癌，雖然心情難免沮喪，但是我們張天鈞教授常說：「甲狀腺癌若分化良好，是最不像癌症的癌症」好好治療多能痊癒，算是不幸中的大幸。
萬一沒抽吸的是惡性怎麼辦？
醫師說甲狀腺結節要抽吸，病人很緊張；醫師說結節先追蹤就好，不用抽吸，大家猜猜看病人是不是就不會緊張了？
當然沒有。病人可能還更緊張，因為擔心沒檢查，將來變成惡性的，怎麼辦？
不管要不要抽吸，都令人輾轉難眠。避免上述煩惱其實很簡單，乖乖聽醫師的話，回家睡個好覺，明天太陽依舊升起，蝴蝶依舊翩翩起舞。
「穠芳依翠萼，煥爛一庭中。舞蝶迷香徑，翩翩逐晚風」。
林均賢醫師祝您平安健康。
演講重點整理
1. 甲狀腺外表像一隻聰明的蝴蝶，可讓寶寶智力穩定發展，更力大無窮，驅動全身的器官運作。
2. 一般人都需攝取足夠的碘，除了自體免疫甲狀腺炎患者要減少碘的攝取。
3. 甲狀腺超音波加上細針抽吸檢查，讓甲狀腺結節的診斷更加完善。
4. 器官保留是目前甲狀腺治療的趨勢。
林安復診所：附設超音波與細針穿刺檢查
診所從今年一月開始全身裝潢，門口貼了一張紅布條，專門做超音波與細針穿刺。病人愈來愈多。
這是內科候診區，一半以上都是甲狀腺的病人。
布告欄有貼超音波與細針穿刺注意事項，病人外面等的時候就可以先看。
電視也輪播甲狀腺穿刺影片，讓病人穿刺完壓傷口的時候也可以看。
進來診間，就有一台最新的超音波與診療椅，超音波的解析度跟臺大醫院同等級。
問完診請病人直接坐上去掃超音波，需要的話可以當場穿刺。
病人如果去大醫院，光掛號可能就要一個月才掛到，門診排檢查又要兩個月，一下子三個月就過去了。
在我們診所，當天門診、當天檢查，還可以當天穿刺，或是一周內排時間來穿刺。抽吸後的檢體直接送到台大醫院進行化驗，安全、準確又方便。
其他醫師知道我們這裡可以穿刺不用等，很多把病人轉過來做。因為超音波和細針穿刺正好是我的興趣。可以幫忙病人，做得又是我的專長，我覺得很榮幸。
特別感謝
參考資料
Sarkar S, Banerjee S, Sarkar R, Sikder B. A Review on the History of 'Thyroid Surgery'. Indian J Surg. 2016 Feb;78(1):32-6.
2006年 河石九二夫與臺灣的地方性甲狀腺腫 當代醫學月刊 Vol.33 No.398
2017年 健康世界叢書 甲狀腺疾病 第五版張天鈞著
