前言
內科看慢性病主要都是老年人居多,對老年議題也一直很有興趣。
月初參加台灣老年醫學會「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」講習課程,除了上完課,同時複習一下這本書,整理一些內容如下。
老年病症候群特色
一般疾病為單一致病機轉導致多重表徵,例如腎上腺皮質醇過多症,導致有月亮臉、水牛肩等多重表徵。
老年病症候群則相反,特色為多重致病機轉造成特定表徵。例如藥物作用、認知功能減損、脫水、高齡等等共同造成譫妄。
老年病症候群重要者有:譫妄、認知功能減損、憂鬱、跌倒、尿失禁、壓瘡。
譫妄
分為低活動型、高活動型、混和型。
非藥物治療:提供安靜的環境、增加定向感、給予眼鏡或助聽器、儘早移除管路、提早下床、攝取足夠營養。
憂鬱
問診技巧:積極追問病人除主訴外,其他不舒服。問後保持沉默,投以眼神的關注。給予老人足夠的表達時間,培養醫師的耐心。透過四階段問話方式,問到最多的症狀。
1. 還有沒有其他不舒服?
2. 我想知道你所有的不舒服,以便為您做最正確的診斷
3. 只要有一點點不舒服都可以講
4. 若有不放心的症狀,都可以講
認知功能減損(失智)
阿茲海默症
額顳葉失智症
路易士體失智症
血管性失智症
可治療性失智症
可治療性失智症
1. 新陳代謝問題:庫欣氏症、甲狀腺低下、電解質不平衡
2. 顱內病灶:外傷、腫瘤、水腦
3. 中毒:金屬、藥物
4. 中樞神經感染
5. 營養失調:B1, B12, 葉酸缺乏
6. 系統性疾病:肝腦病變、腎功能不全、心衰竭、嚴重貧血、肺氣腫、癌症
7. 心理精神疾患:憂鬱症
跌倒
外在因素:多重藥物、不當處方、不當鞋子與輔具、環境危險
內在因素:醫療及神經精神狀況、視力聽力受損、神經肌肉功能步態改變與衰退
尿失禁
分為急迫型、應力型、滿溢型、功能型、混和型。
急迫型:膀胱訓練(提醒排尿、定時排尿、習慣訓練)
- Doxazosin (Doxaban)
- Oxybutynin (Vesicare)
- Tolterodine (Detrusitol SR)
- Mirabegron (Betmiga)
- Imipramine (tofranil)
應力型:骨盆底肌肉訓練(凱格爾運動)
- Duloxetine
滿溢型:手術移除阻塞部位或留置尿管
壓瘡
預防壓瘡:增加活動力、維持知覺程度、避免大小便失禁皮膚浸潤、注意翻身等摩擦力與剪力、補充足夠營養、注意血管性病變、矯正低血壓與貧血、戒菸、減少身心壓力。
有些壓瘡可能有潛在疾病,如關節炎或轉移性癌症,可造成翻身或變換姿勢的疼痛,此時疼痛控制應為首要目標。
衰弱症
老年病症候群的核心議題為衰弱。衰弱為功能惡化的開端。
健康 → 衰弱 → 失能 → 住院 → 機構化 → 死亡。
避免多重用藥
start low, go low 原則:每次增加藥物只增加一種、藥物保持簡單。
出現新症狀應優先審視與藥物的關係。
切勿陷入處方惡性循環:不要用一種藥品來治療另一種藥品的副作用。
注意藥物交互作用:Micromedex。
定期回顧藥品效果與適當性做整合。
減少多重用藥、減少藥品種類與頻次。
減少效果不明顯的藥:例如制酸劑、保肝片等。
療效不如預期時,首先詢問病人用藥的忠誠度,而不是反射性加藥。
阿賢醫師心得
參加居家醫療時,經過賴秀昀主任的教導,學到很多老人醫療的知識。
老人的單一主訴,背後常有多重機轉,雖然門診時間有限,仍應該盡力花時間抽絲剝繭,試著把問題找出來。即使問題無法解決,最基本的關懷與聆聽仍然是我們身為醫者不可或缺的態度。
醫界有很多很好的老師,都是我心目中的典範。
趁著假日把「老年病症候群」一書瀏覽一次,收穫頗多,故為之記。