演講者：林均賢醫師
開場前言
今天很高興來到億安民生33健康中心分享開業的心路歷程，也分享我使用腸泌素的經驗。
腸泌素有每天使用、每周使用和口服。如果病人堅持不打針，可以使用口服腸泌素。
為了今天演講，特別從展望系統把所有使用口服腸泌素的病歷號碼調出來。
診所內科開業八個月，總共有八個病人，整理八個案例跟大家分享。
開業最大的恩人
開業前問我爸，他都說：「慢性病我馬無曉，無你去問林家億醫師？」
開業前我坐在林家億院長旁邊學看診看了好幾次，內科一開始的流程都是跟林家億院長學的。今天來分享從醫院到診所這段日子，充滿感謝的旅程。
除了最大的恩人林家億醫師，今天要感謝的人非常多，既然題目叫做謝天謝地，先從謝地開始談起，講個小故事。
父親的老師：謝地先生
年輕人可能都不知道，謝地是真的其人，他是我父親的老師謝地先生（せんせい），在地新竹人，也是耳鼻喉科名醫，1950年代曾經擔任省立新竹醫院耳鼻喉科主任，後來調去台北當到台大總院的耳鼻喉科教授與主任退休。
謝地先生（せんせい）年輕時英俊高大，十年前才過世，這是他年輕時在省立新竹醫院的照片！
1983年5月15日，這天是個重要的日子，謝地當我父母結婚時的證婚人。
我父親在台大受訓完畢後，1980年代也當過省新耳鼻喉科主任，後來才出來開業。
又過了40多年...
診所後面還很空，不然你回來看診好了
到了2020年代，我父親沒有教我開刀，也沒有教我怎麼看感冒，這兩項我都不會。不過他跟我說：「診所後面還很大，作倉庫放雜物誠浪費，無予你做第三診好了！」我想想馬好。
我在三診看診，老爸在一二診看診，他怕我沒病人，轉一些甲狀腺病人予我看覓。
沒好要去看院長
我最怕病人感冒，我都跟他們說：「我開三天的藥給你，藥效比較溫和，三天沒好要去看院長！」病人說：「你毋免開藥仔，我等一下就要看院長了。」我心裡想：「耶！」
感謝我的父親，讓我可以專心看糖尿病與甲狀腺，術業有專攻，急性和慢性病分流，有很多好處。只是後來才知道健保很省，同一天看兩個醫師，會把診察費整筆刪除，我們診所幫政府省了不少健保費。
謝地先生的表哥：胡水旺先生
說回到謝地先生（せんせい），很多人都問謝地的哥哥是不是叫做謝天？
謝地先生（せんせい）的哥哥真的叫做謝天，也是一位醫師，真的是謝天謝地。
謝地有一個表哥很有名，是北醫的創辦人胡水旺先生，也是耳鼻喉科醫師。我在台北醫學院念書的時候人猶閣佇咧，大家都叫他水旺爺爺，我畢業典禮那年還有出席，當時已經105歲，推輪椅出場的時候全場掌聲。
2015年我北醫畢業隔年後，水旺爺爺人生也畢業了，享壽106歲。讀相關的書才知道他除了是北醫創辦人、耳鼻咽喉科前輩，也是新竹中學戰前五年制「新竹中學校」的校友，算是我新竹中學超級大學長。
沒有胡水旺前輩，我就沒有台北醫學院可以念，在此感謝水旺爺爺。
謝地先生的孫女婿：羅皓允醫師
謝地的孫女謝瑞瑜是北醫小我兩屆的學妹，在萬芳醫院擔任神經內科醫師，先生是台大心臟科羅皓允醫師，算是謝地先生（せんせい）的孫女婿。
羅皓允是我在台大內科的直屬學弟，台大總院心臟科訓練完跟我一樣也來新竹醫院服務。
我在內科16診看糖尿病甲狀腺，謝地先生（せんせい）的孫女婿羅皓允醫師就坐我隔壁在17診看診，人長得一表人才、學問也非常好。
為何知道他學問好？因為新竹醫院門診後面走廊相通，聲音會傳來傳去，醫師跟病人講話，兩邊診間的人都聽得到。羅醫師講話有條有理，不像我有幾次在跟阿婆哈拉，隔壁護理師笑太大聲還被我聽到，也不知道在笑什麼？
診間後方互通：強強滾！
我16診的左邊17診是心臟科，右邊15診是糖尿病衛教室，空間小小的，卻有四個糖尿病衛教師的座位，最多可以四組人同時衛教，還放一張小床量上下肢血壓（ABI）。熱鬧的時候非常熱鬧！
我看診除了病人與家屬，還有兩邊診間從後走廊傳來的聲音，因為背景聲音很大，講話聽不清楚，無意中就會愈講愈大聲，又有門口不時敲門想進來的人，強強滾！比菜市仔。
台灣糖尿病之父林瑞祥教授一直提倡糖尿病共享門診，我們在新竹醫院看診，屬於超級大共享門診！
診間後方互通的好處
這裡看診環境雖然吵雜，動線也不太理想，但也有一些好處：如果上廁所怕被門口病人看到，從後走廊走到其他空診間再溜出去很方便，溜進來也是一樣，非常方便。
老醫院配老病人，老吾老以及人之老，民眾抱怨歸抱怨仍多能體諒，還會跟我說：「醫生辛苦，你是毋是猶未吃飯？」其實我都有吃午餐，直接喝兩瓶葡勝納，滿好喝的，一分鐘就喝完了，又快又營養。
阿賢阿，你有沒有進步？
我看診當作興趣，在醫院很少限掛或停診，現場來敲門的一律都看，因此很多病人就跑到我這裡來。但是可能環境太吵雜了，他們看診也不太囉唆。
上午看不完的換診間下午繼續看、下午看不完的看到晚上也沒問題，護理師也都對我很好。只是看診看久了，開始想：「阿賢阿，你到底有沒有進步？要成為怎麼樣的醫師？」
醫院有三種醫生
我觀察醫院的醫師大概有三種：第一種是「學術型醫師」，跟著老師走，努力做研究將來當教授、副教授；第二種是「開刀型醫師」，不斷開刀累積經驗，只要技術好，即使很兇罵病人，病人還是可以愈罵愈多；第三種是「開藥型醫師」，病人來就幫忙開藥，病人也知道回診就是來拿藥跟看報告，我有時候故意問病人：你去拿藥的醫師什麼名字？他們有的要想一下，雄雄(hiông-hiông)還答不出來。
我不是學術型的醫師，也不會開刀，已經變成第三種「開藥型醫師」，還有沒有其他的可能呢？
我認真想過，還有第四種是成為「不開藥醫師」，病人來都一直衛教盡量都不開藥，但是很多病人都覺得很奇怪，跑回來問我：「我又沒拿藥為什麼要繳錢？」下次就不來了。
回診所的原因
醫院一直對我很好，想回診所的原因，主要還是想給病人比較舒適的空間，學習如何關心自己的病人。
我看門診是看得很有興趣、樂在其中，每天上班都很期待看到我的病人，病人血糖有進步我會很高興，病人沒來我會打給他：「你哪會沒來？身體有按怎無？」
以前我在醫院沒有打電話給病人的習慣，病人一次忘記回診就掛不進來，從此消失在茫茫人海中。
打電話撿病人
現在台大的病人沒來，下診我就打電話問他：「阿你哪會沒來？」少數身體有狀況，大部分都是忘記回診而已，就被我撿回來了！好像牧羊人把羊找回來。
打一通電話，我很高興、病人接到電話也很高興，到目前為止沒有一個懷疑我是詐騙電話。我只是提醒他們要回診，有的隔天自己就跑來診所給我看，這招是張益豪醫師教我的，受用無窮。
其實我以前也有打電話這個念頭，只是在醫院久了，門診一開放就會額滿，開診就會湧入源源不絕的病人，看完診已經很累，幾個病人沒來想說就算了。
但是我們醫師身段要放得下，一兩句關心或小動作，就會發揮很大的效果。
開業見真章
開業就是見真章的時候了！
很多醫師在醫院病人很多，但是開業後沒病人。表示病人是來看醫院，不是看醫師，在醫院哪個醫師其實都無所謂。教授主任大牌的門診掛不進去就來看我，或是學長姊從台北來個幾年要調回台大總院，把門診病人留給我，一開始病人都是這樣來的。
在很多努力下，很多台大的病人願意過來診所，其他各地轉來的病人也愈來愈多，這是我當醫生以來最大的肯定，也是對我們診所全體衛教團隊的肯定。
關心病人，付出各種努力
為了當一個關心病人的醫師，其實我做了非常多努力。
舉衛教文來說，在醫院的時候我寫了很多衛教文，除了做成單張印出來給病人看，衛教單張再附上 QR code 讓有興趣的民眾可以掃描連結到我部落格上面看一系列更完整的內容。同時也開設Line官方帳號，除了固定發衛教文，病人有事也找得到我，我自己會親自上去看。
衛教單張只要做好一次，就可以大量列印，用筆圈一圈發給同樣疾病的病人使用，除了省時間、內容不會遺漏、衛教品質更好！病人拿回家沒丟掉還可以複習，有問題線上也可以問，效果非常好。
我平常就很喜歡寫日記、寫文章，一發現衛教文的威力之後，不寫日記了都在寫衛教文，把門診病人問我的問題有系統的回答，成為自己的衛教知識體系，對自己幫助很大。
各家醫院的衛教文看起來大同小異，但是裡面隱藏很多學問。
衛教文章學問多
第一個要站在病人的角度來寫，內容要簡單易懂，用教科書的順序來寫多半不理想；第二是內容要經常更新，醫療進步很快，隔幾年就落伍了；第三要自己寫，別人的東西再好也是不合用，自己的東西用起來才順手。
雖然自己認真研究如何看病，但是門診的空間、設備、人員配置、看診流程等等，受限於醫院體制，很難做任何更動。開業後可做的事情很多。
開業後：硬體空間改善
把內部空間重新裝潢，候診區儘量舒適，診間獨立聽不到外面的聲音。進診間前，要先進營養室或衛教室，一人一間增加病人隱私。
營養室有最新身體質量組成分析儀，除了體重還可以測量肌肉與體脂的分佈，定期檢測讓營養衛教更專業與個人化。
另外設有單獨的檢查室，可以做最新全自動免散瞳眼底檢查與心電圖、足底檢查等等。讓病人覺得我們的設備不輸大醫院，而且有充分的隱私。
開業後：軟體與服務可發揮
病人血壓、血糖、飲食只要平常有紀錄，透過app都可以自動上傳到診所後台，衛教師看到有問題可以先處理，不確定的都可以直接跟我討論。
門診前一天透過個管系統衛教師提前蒐集好資料並提醒病人回診。
看診當天，因為很多平常的問題已經線上解決了，進診間前再經過衛教室過濾問題，到我這裡會變得非常輕鬆，有更多時間可以跟病人聊聊天。
血糖不敢測，每天都可以過來我們幫忙測；胰島素不敢打，每天都可以拿來我們幫忙打，來個幾天幾乎所有病人都可以學會測血糖與使用胰島素。
這套診所慢性病照護模式，跟醫院相比，顯得更即時、更有彈性，服務也更周到。只要病人沒有多重共病急重症，診所各方面的醫療品質都理想很多。
感謝林家億、高英哲院長與眾多醫師前輩提攜
這套模式主要從億安診所林家億院長的衛教團隊學習過來的，另外康德診所高英哲院長也給我非常多的指導。他們不藏私的一步步教我看診訣竅，還把病人轉介給我，讓我非常感激。
另外特別感謝：安慎診所鄭集鴻院長、博新許惠春院長、新店蘇景傑院長、宜蘭游能俊院長、羅東陳煥文院長、苗栗心安診所楊宗衡院長、楊幼琳醫師、祥安診所謝其俊院長、真心診所周益田院長、銘人診所蘇登煌院長、新莊暖心診所林冠宇院長、蔡正平診所蘇稟元醫師等等也都分別給我很多回饋與建議。其他許多醫師前輩不一一致謝。
甲狀腺穿刺：專業快速又方便
我診所的糖尿病人其實只佔了大約4成，一半以上是有甲狀腺問題的民眾。
在醫院甲狀腺超音波要另外排時間不方便。診間一開始就設計將新買的高解析度超音波放在診間內，像這張照片一樣。
病人坐下來就可以直接掃超音波，躺下來就可以穿刺，報告送回新竹台大化驗，又快又方便。
剛開業病人還不多，可以當天檢查馬上穿刺，躺下去就要穿刺，病人還嚇一跳！因為速度太快了，他們心裡還沒準備好，我穿刺就做完了。
現在病人多起來了，安排一個禮拜內穿刺，病人大多還是很滿意。因為在醫院光等超音波就要兩三個月，診所快多了。
四人團隊開始，不離不棄
我很幸運的是找到很棒的崔岑亘營養師、何保君衛教師與呂岱容護理師，組成最初的四人團隊。找天空檔特別去拍形象照紀念一下，他們三個各有所長，陪我度過最困難的時期。
半年多來病人慢慢成長，團隊也不斷擴大，目前上午加開工作站分流報到的病人、也加開第二線抽血減緩一早抽血塞車的問題，內科專任加上兼任的護理師、營養師已經超過十名同仁。
每周也會固定上課培訓。而且大家默契愈來愈好，和原有的耳鼻喉科同事也能互相支援相處愉快，讓我相當欣慰。
建立流程，不斷調整
八個多月來建立了一套穩定的看診流程，包含：門診與驗血驗尿的流程、成人健檢的流程、報告歸檔的流程、超音波檢查與穿刺送台大的流程、星月計畫預約台大門診的流程、檢查檢驗當日上傳、一藥一袋的設定、穩定開立出慢性處方籤與提醒領藥的流程等等。
每一件小事以前在醫院都覺得理所當然，在診所卻是每天內部不斷的討論修正與固定開會，才得到的結果。
未來計畫
基本的流程建立、人事也比較穩定後，目前正在架設診所的新網站，整合掛號系統、PACS影像軟體系統，拍攝甲狀腺與血糖相關最新的衛教影片，在整合軟硬體與數位化方面持續精進。
未來下午會持續開診、持續增聘有愛心的員工以及尋找適合的醫師加入內科團隊。
開業希望努力做到三贏：病情穩定固定在診所看診，有急重症等需要才轉診到大醫院，問題處理完再轉回來。對診所、對醫院、對病人其實都很好，不用大病小病都擠在大醫院。
台大師生情誼
開業前後，新竹台大曾芬郁教授、范綱志主任、呂菁醫師、許智堯醫師等人陸續前來診所給我很多建議與勉勵。開業後很多問題還是常常跟新竹台大或總院的師長請教。
心目中的理想是成為像台大張天鈞教授一樣，會音樂、會畫畫、會寫文章，多才多藝，充滿人文氣質的好醫師。
開業的目的
開業目的並不是為了賺錢，但是也不能一直賠錢，對父親會無法交代。還好半年多來，內科已經可以自負盈虧，甚至稍有盈餘，可以跟員工分享。
開業的目的還是想要好好發揮自己的潛能，把在醫院沒發揮的，好好發揮出來，幫助更多有需要的病人。
英文有一句話說：enjoy your life. 這句話我一直不認同。我覺得人生不是來享受的，每個人在這個世界上都有他的使命要完成。
人生的使命：除了兩條魚
門診很多小故事，這兩條魚是病人送我的，他們家開海產餐廳，一早去市場買的魚。我們診所有個同事有廚師證照，本來要出去開餐廳，我趕快拿給他，診所有電鍋簡單煮一煮，連續兩天大家都有魚可以吃、有魚湯可以喝。
照片上除了兩條魚，還有我每天看診前打的領帶，是我阿公生前特別交給我的領帶，伊𤆬(tshuā)我大漢，是我上好的朋友。我診間櫃子上的十字架，代表我的母親，提醒我當醫師除了關心病人，還要能為病人做出奉獻與犧牲。
成為別人的祝福，是多麼美好的一件事
我常常覺得我的人生是帶著滿滿的祝福而來，我相信只要我繼續努力，為每一位病人仔細著想，我也會成為別人的祝福，這是多麼美好的一件事。
家人給我的愛從來沒有離開，我也應該把這份愛傳給我的家人與病人，這樣愛也就是永不止息。
今天演講的題目是謝天謝地，從我父親的老師謝地先生（せんせい）以及北醫創辦人胡水旺講起，分享開業八個多月以來的一點心得，感謝大家的聆聽，謝謝。
2024 年 8 月 28 日 演講內容。
