林均賢醫師 WFU

2022年10月21日 星期五

竹東內科病房半年又30天

作者:林均賢 醫師




竹東舊稱「樹杞林」歷史相當悠久,是內灣線鐵路樞紐,過去曾隨著山區的開採繁華一時,是橫山、芎林、北埔一帶的最大城鎮,也是尖石、五峰貨品通往山下的物資集散中心。

竹東醫院過去是省立與署立醫院,2011 年改制後成為台大醫院的一份子。醫院位於竹東鎮邊陲,卻是通往尖石、五峰,上山的交通要道。因此病人雖然主要是在地與鄰近的客家人。也有不少尖石、五峰的泰雅族人下山來就診。

在竹東病房半年又 30 天的時光,病房的日子令人懷念,趁記憶猶新,記錄下來跟大家分享。


客家美食




小時候除了偶爾會吃到的客家花生麻糬和鹹湯圓,對其他客家食物都不太熟悉。

這裡的客家阿婆很熱情,常請我們吃了客家水粄和菜包。一開始不知道裡面包什麼料,需要咬下去才能確認。

雖然以新陳代謝科醫師的角度,這些食物澱粉居多,又比較油,但是阿婆特地拿來給我,油油的吃下肚子還是很感動。


客語


這裡的客語主要是海陸腔,少部分講四縣,兩種腔聲調剛好相反。只純粹講客語的阿公阿婆已經很少了,他們通常也通華語。年輕一輩除了會聽一些,已幾乎不太能用客語交談。

我請通客語的護理師,跟病人講一句客語、同時再重複一次華語讓我學。一年多來雖僅略通一些基本的詞彙,但是很有誠意的參雜著講,阿公阿婆似乎頗高興。

語言的力量很強大,學習一種新的語言,讓我想了解更多客家的文化,心態上也變得年輕起來。


68快速道路





因為要趕新竹跟竹北的門診,常常開著家裡的 Toyota 老車在 68 快速道路上來回奔馳。在車上試著聽各種音樂都心浮氣躁,只有巴哈例外。反覆聽著巴哈的平均律 CD,半年多來聽到滾瓜爛熟,內心非常的平靜,充滿力量。

沿途的景色已非常熟悉。從 120 縣道和 68 快速道路的路邊都可看到很多水田,對從小很少看到田的我,是難得的體驗。

小時候住在市郊,國小非常偏遠,每天在新竹縣的山路裡上學,真的沒看過什麼田。讀書也只知道桃竹苗地區主要是產茶為主的丘陵地,直到三十多歲才知道新竹還有不少可耕種的水田。

讀書不如多出門走走,對台灣會有截然不同的感受。


竹東火車站



有一天心血來潮,從新竹醫院走路去北新竹站,搭火車搖搖晃晃到竹東。

記得當年讀新竹高中的時候,有些同班同學來自竹東甚至橫山,他們都是每天五點多起床坐火車到新竹火車站再走路來上學。

十多年來第一次搭內灣線火車,欣賞沿途風景挺新鮮的,不過身為新竹人真的很慚愧,因為對內灣線每一站的站名都很陌生、沿途的風景也似乎是第一次看過。

當一天的觀光客可以,但是內灣線的火車速度真的太慢了,每天都這樣實在不太好玩,對當年竹中同學求學的毅力感到敬佩。

台北住久了,覺得新竹很鄉下,竹東跟新竹比又更鄉下。但是竹東跟尖石五峰比起來可是個大城鎮。身為台灣人,要努力看見台灣的各種風貌,關心病人、也要關心我們的社會與國家。


第一次有自己的辦公室



在台大這麼多年來,直到當到主治醫師,從來不知道有自己的桌子的感覺。第一次有自己專屬的桌子和椅子,非常感激。桌上放上張天鈞教授與洪美瑱師母贈送的杯子,象徵帶來各種祝福與好運。



竹東醫院裡沒有便利商店,以前值班時沒東西吃。這幾年開始有 Uber eat 和 Food panda 可外送,不過加運費並不便宜。

網購囤積很多義美食物,值班時可以吃。義美是我最喜歡的企業,樸素實在,充滿童年的回憶。半年多來總共訂了三四次,好幾箱義美保久乳、無糖豆漿、堅果跟燕麥片。結束時通通吃完。


同事合影


結束前與病房同事一一合影紀念。下圖右為方泓仁主任。










心得


這裡什麼都好,唯一的缺點就是交通遠了點。但是民眾熱情、充滿人情味,令人難以忘懷。歡迎學弟妹來竹東,這裡需要更多的醫生。

回新竹醫院快一個月了,雖然每周二還是會到竹東來看診,坐下來跟客家阿婆聊聊天。不過下班就跑走了,沒有去病房晃一晃,坐下來吃個便當,感覺還是不太一樣。

希望自己保持熱誠,不管在任何地方,都要當一個願意關心病人的醫生。

寫這篇文章的時候,腦海中又響起李希特彈奏巴哈的平均律全集,充滿寧靜與力量。








2022年10月13日 星期四

聰明與憐憫





昨天和賴主任與兩位同事臨時搭計程車往返醫院。

我突然想起十多年前,我剛進醫院見習時,有一次要去某個較偏遠的地方上課,和同學四個人一起搭計程車過去,印象中跳錶230元。

回程時我靈機一動,敲車窗問運將:「二百箍,有載無?(200元有載嗎?)」

運將答應,結果回程跳錶變210元,我有點得意。自己的策略似乎可讓司機節省路途。

其中一位來自嘉義的室友蔡同學,後來很不好意思的私下跟我說:「司機大哥工作也很辛苦,我們以後還是按錶收費比較好?...」

當時我沒有聽得很懂。

過了很多年後,我突然又想起了這件事,當時的自己聰明但缺少憐憫。

這麼多年來,關於生命與死亡的探索,我遇見了很多的人,走了一條很長很長的路。

現在的我,每天看完診,常常會問自己:

「我有沒有關心病人?有沒有對病人的痛苦感到同情?」

「我是為自己的事煩惱?還是為眼前的病人煩惱?」

如果我在乎的是病人,為他們煩惱,我表現的不是聰明而是憐憫,今天的我就是一個好醫生。

這是我對自己的承諾。

2022年10月13日為之記

照片為10月10日新竹醫院值班清晨

9595結束,走回內科九樓病房值班室,從窗戶向外拍攝




2022年10月9日 星期日

預防糖尿病失明,保護您的眼睛!


作者:蔡佳惠 衛教師 / 林均賢 醫師 

校閱:永堅眼科許雅睿、陳威綸醫師

審定:范綱志 醫師




糖尿病會失明!


糖尿病有很多併發症,其中之一是造成眼睛的視網膜病變甚至失明。

糖尿病失明的比例是一般人的 25 倍。

「為啥物有的人目睭金金,有的人目睭霧霧?該如何保養我們的眼睛?


日常保養:預防失明



健康的飲食,戒菸戒酒,多運動,配合醫師的指示監測血糖與按時服藥。

身體血管三兄弟,分別是血糖、血壓與血油,都要達標。

1. 血糖糖化血色素 < 7 %。飯前血糖 80-130mg/dL),飯後血糖 80-160 mg/dL)。

2. 血壓居家血壓 < 130 / 80 mmHg。

3. 血油:壞膽固醇 < 100 mg/dL、三酸甘油脂 < 150 mg/dL。

* 註:上述為一般情況之建議目標,糖友個人化目標請詢問門診醫師。


定期篩檢:預防失明



研究證實,中重度以上糖尿病視網膜病變的患者,接受泛視網膜雷射治療,可預防失明。

林安復診所比照臺大醫院,引進最新全自動高品質免散瞳眼底鏡,透過一年一次高品質眼底檢查,篩檢出視網膜病變。

早期診斷、早期治療。


散瞳還是免散瞳比較好?




有散瞳檢查:在眼科專門診間執行檢查,需等待散瞳劑 30 分鐘,視力模糊、畏光持續約 6 小時。然而檢查更完整,可一併排除眼科其他疾病。

免散瞳檢查:回診時即可一起檢查,不會視力模糊、畏光,不用家人接送,快速又方便。

阿賢醫師提醒:不管是否散瞳,糖友建議每年都要檢查眼睛。


篩檢起始時間



1. 第 1 型糖尿病:診斷糖尿病五年內需接受完整眼科檢查,接著每年定期檢查

2. 第 2 型糖尿病:一診斷糖尿病就要接受完整的眼科檢查,接著每年定期檢查。

3. 準備懷孕或已經懷孕的糖尿病婦女,需要完整眼睛檢查,產前三個月至產後一年都須密切追蹤。


視網膜病變的嚴重度



1. 非增殖性視網膜病變:視網膜血管出現小阻塞。局部缺氧、點狀出血等。

2. 增殖性視網膜病變:產生血管新生,易引起眼球內玻璃體出血;若產生視網膜上纖維血管增生膜,可能導致視網膜剝離,甚至失明。

3. 黃斑部水腫:糖尿病視網膜病變可能合併黃斑部水腫,造成視力衰退甚至失明。

阿賢醫師提醒:眼睛覺得好好的也要檢查,避免變成視網膜剝離與失明。


何時要看眼科?




免散瞳眼底檢查:當結果 1. 無法判讀或 2. 有視網膜病變時。

上述情形建議至眼科進一步治療。


眼科檢查單



眼科檢查完,報告回覆單請記得拿回來給醫師看。

註:診所比照臺大醫院,有全新全自動免散瞳眼底檢查,可回診時當場檢查。


AI 人工智慧很進步?



人工智慧視網膜攝影自動判讀系統,已取得美國跟台灣 FDA 適應症。

可偵測出中度以上糖尿病視網膜病變和黃斑部水腫。 

阿賢醫師提醒:雖然 AI 已經可以判讀您的眼底檢查結果,AI 無法恢復您失去的視力。


如何治療視網膜病變?



1. 泛視網膜雷射:可治療中重度以上的糖尿病視網膜病變。

2. 黃斑部雷射或眼內注射類固醇:可治療糖尿病視網膜病變併黃斑部水腫。

3. 眼內注射抗血管內皮生長因子:可治療糖尿病視網膜病變併新生血管及黃斑部水腫。

4. 玻璃體切除手術:可治療玻璃體出血或牽扯型視網膜剝離。

阿賢醫師提醒:雖然目前有各種眼科治療方式,但是預防勝於治療!


有視網膜病變,那些運動可以做?



若視力許可,慢走、快走、慢跑、游泳,或是騎腳踏車都是不錯的運動。

註 1:運動前請諮詢醫師並評估是否適合運動。

註 2:運動期間若發生視力改變、模糊,應停止運動並尋求眼科醫師協助。


有視網膜病變,那些運動不要做?



若已經有嚴重的增殖性糖尿病視網膜病變,需避免無氧運動。

或是需要出很大力氣的有氧運動。

例如快跑、籃球、網球、足球、拳擊、跳繩、搬運重物等。


林均賢醫師提醒




會造成糖尿病視網膜病變主因是血糖、血壓、血脂肪控制不良,以及抽菸。

只要按時服藥,控制好血糖、血壓、血油,不抽菸,就可以把視網膜病變的風險降到最低。

眼睛檢查,若跑大醫院不方便,建議選擇離家近又細心專業的眼科醫師固定追蹤。

在醫院或診所眼睛檢查完,檢查報告回復單請要記得拿回來給醫師看。


眼科彭書昱醫師:教您保護目睭




除了眼睛,足底與心臟都要檢查!



林安復診所全新檢查室比照台大醫院,有完整足底與心電圖相關檢查,空間舒適,完整篩檢糖尿病併發症。

給您全方位的保護。


糖尿病共同照護團隊



呂岱容、朱冠呈 護理師:崔岑亘、何明華 營養師:何保君糖尿病資深衛教師。

祝您身體健康平安。


林均賢醫師:血糖問題總整理



2022年10月8日 星期六

早く元気になって下さい

作者:林均賢 醫師




我阿公在中學時和洪啟仁同班。那時已是太平洋戰爭末期,頻頻疏開躲空襲,學校幾乎停擺。最後甚至半強迫寫好遺囑,卡車一整批送去軍營當學徒兵。

當時已經山窮水盡,每天被日本教官要求練習抱著地雷從挖好的壕溝頂上去和預計要登陸的美軍坦克同歸於盡,真是非常悲哀!

終戰 40 年,洪啟仁早已是聲名遠播的心臟外科名醫。我阿公罹患肺癌在台大給李元麒醫師開刀時,有一天洪啟仁醫師查房時路過,用日文直接叫他的名字,要他加油

「ながい,早く元気になって下さい。」

當年的肺癌是傳統開胸的大手術,我阿公到晚年時,只要提起當年肺癌兩次開刀,都會提到當時人非常虛弱,洪啟仁來看他,似乎給他精神上很大的鼓舞。

我當醫生以後,一直記得這件事。

只要知道自己的病人住院,不管是什麼原因,有空就去關心一下。我發現只要我有出現,雖然我也不是什麼咖,病人和家屬攏足歡喜,無一例外。

我阿公雖然逝世多年,綜觀他奮鬥的一生、堅強的意志,用各種直接或間接的方式,教會我很多事。還有很多事情一開始我並不明白,直到最近隨著歲月的增長,才漸漸體會出來。

2022 年 10 月 8 日為之記




腎上腺切除術:注意事項

作者:林均賢 醫師 / 鄭詠庭 醫師

校閱:范綱志主任





前言


過去認為高血壓無法治癒。

現在大規模研究發現,腎上腺腫瘤引起醛固酮分泌過多的的高血壓。

透過內視鏡腎上腺切除術,高血壓可以大幅改善。

關於腎上腺腫瘤和原發性高醛固酮症的診斷與治療。請參考下方連結。


手術常見問題


目前內視鏡腎上腺切除手術技術已相當進步。

我們整理了病人常見的問題。泌尿外科鄭詠庭醫師替我們完整解答。


腎上腺腫瘤都要手術嗎?


不一定。

若腎上腺腫瘤小於 4 公分,加上完整的內分泌賀爾蒙檢查都是正常的,可以先追蹤。

若腎上腺腫瘤比較大顆或追蹤後發現變大,或是有分泌異常的賀爾蒙,造成醛固酮過高、庫欣氏症或是嗜鉻細胞瘤等情況,或是不能排除惡性可能時,都需要進一步評估手術。


我有原發性高醛固酮症可以手術嗎?


首先內分泌科醫師會先幫您做一系列完整的內分泌檢查。包含抽血、驗尿、腎上腺採血、腎上腺電腦斷層等。

確定腎上腺腫瘤和對側相比,有分泌大量過多的醛固酮。

符合上述手術資格,且醫師評估符合身體條件者,才能接受內視鏡腎上腺切除手術。


要切除單側全部的腎上腺還是只切除腫瘤的部分?


內視鏡全腎上腺切除術為目前腎上腺腫瘤的標準治療。

很少數的狀況可考慮部分腎上腺切除,保留其他正常的腎上腺。

例如兩側腎上腺腫瘤、僅存單側腎上腺的患者、具特定腎上腺疾病症候群的家族史等等。


手術前要做哪些評估及準備呢?


術前將評估心肺功能及麻醉風險。

控制血壓、血糖及電解質的平衡。

抗生素及點滴輸液的補給。

確認停用抗凝血劑相關藥物,並已校正凝血功能至正常。


手術大概怎麼進行呢?


手術前將進行鼻胃管及導尿管的置放。 

不論是腹腔鏡或是達文西手術皆屬於內視鏡手術,醫師會在患側腹部開 3-4 個約 1.5-2 公分的傷口以利手術器械進出。

其中靠近肚臍的孔洞會較大近3-4公分以利檢體取出。


內視鏡手術?跟達文西手術一樣嗎?


其實達文西手術也是內視鏡手術的一種。下表比較一般腹腔鏡和達文西手術的異同。


腹腔鏡腎上腺切除

達文西腎上腺切除

麻醉方式

全身麻醉

全身麻醉

手術時間 

(不含麻醉及手術準備時間,視腫瘤大小及術中狀況有異)

👑

2-3小時

較長

3-4小時

術中失血量

較多

👑

術後併發症

出血、傷口感染、周邊器官損傷、血行動力學不穩定、腸胃蠕動不良、肺部擴張不全...等等

(兩者術後併發症無顯著差異)

住院天數

較長

4-6天

👑

4-5天

手術費用

(手術器械使用之鉗口閉合器、止血劑、傷口凝膠等部分需自費)

健保

其他手術相關醫材需自費


全自費,價格較高



開完刀我只剩一邊的腎上腺夠用嗎?


人有兩個肺、兩顆腎臟,也有兩顆腎上腺。

手術切除一邊的腎上腺,剩下單獨一顆腎上腺,在通常情況下都足夠使用。

少數患者,因對側腎上腺素被抑制,需要在術後短暫補充腎上腺素。


手術後照顧與注意事項有哪些呢?


手術後鼻胃管及尿管會在術後一天內移除,並於手術後隔天開始飲水。

引流管將於術後2-3天移除。手術後一個月內須避免提重物。


手術後就不用再吃血壓藥了嗎?


根據大型研究顯示,單側分泌原發性高醛固酮症手術治療後:

94% 的病友在術後可以改善醛固酮分泌過多和低鉀血症的情形。

37-47% 的病友血壓可以恢復正常,並減少降血壓藥物的使用。

手術後仍需在家固定量血壓,保持健康的飲食和生活習慣。

是否能夠完全停用高血壓藥物仍需跟門診醫師充分討論。


手術還有其他好處嗎?


還有很多好處。

研究發現,醛固酮分泌過多除了造成高血壓,還會血管發炎、心肌肥厚、心房顫動等等。

另外,原發性高醛固酮血症有很高的比例會共同分泌腎上腺糖皮質素,造成心血管病變、胰島素阻抗、代謝症候群甚至骨質疏鬆等等。

腎上腺單側切除手術,除了可以改善高血壓,還有機會改善上述的各種問題。


基因的時代


手術還有另一個好處是,若病友同意且符合收案資格,手術取下的腎上腺檢體可進一步透過基因檢測,偵測是否有 KCNJ5、ATPase、CACNA1D 等等的基因突變。

目前已知不同基因型的原發性高醛固酮症患者,治療的效果不同。知道基因型可提供後續追蹤的參考。

林均賢 醫師 / 鄭詠庭 醫師 祝您身體健康平安。


參考出處


Brandao LF, Autorino R, Laydner H, Haber GP, Ouzaid I, De Sio M, Perdonà S, Stein RJ, Porpiglia F, Kaouk JH. Robotic versus laparoscopic adrenalectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2014 Jun;65(6):1154-61

Zarnegar R, Young WF Jr, Lee J, Sweet MP, Kebebew E, Farley DR, Thompson GB, Grant CS, Clark OH, Duh QY. The aldosteronoma resolution score: predicting complete resolution of hypertension after adrenalectomy for aldosteronoma. Ann Surg. 2008 Mar;247(3):511-8. 

Williams TA, Lenders JWM, Mulatero P, et al. Outcomes after adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism: an international consensus on outcome measures and analysis of remission rates in an international cohort. The Lancet Diabetes & endocrinology 2017;5:689-699.

Vilela LAP, Rassi-Cruz M, Guimaraes AG, et al. KCNJ5 Somatic Mutation Is a Predictor of Hypertension Remission After Adrenalectomy for Unilateral Primary Aldosteronism. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2019;104:4695-4702.



【原發性高醛固酮症:診斷與治療





2022年10月3日 星期一

稻田阿,我們的承諾不會改變





去竹東半年多,再次回到新竹醫院值班。

禮拜日值完班,一早起床,從醫院 9 樓往外看,醫院後面的稻田,似乎也不很遠。

很難想像,30 多年前的新竹醫院,外面圍繞著一整片的稻田。也很難想像,現在離我們醫院不到兩百公尺,還有農夫在種田。

世界一直在變,人也一直在變。

我突然想起當年,在台北總院看完門診走回護理站。看到護理師辛勤的工作,不經意地有感而發,清了清喉嚨對著空氣說:

「雖然世界一直在變,但是我們對病人的承諾永不改變。」

話剛說完馬上引起四周猛烈的攻擊。阿賢趕緊全身而退,回到充滿人情味的故鄉新竹。

今天阿賢回來新竹當個小鎮醫師,清晨起床,對著不遠的稻田默默地說:

「稻田阿,雖然你滄海桑田、雖然世界一直在變,阿賢對病人的承諾不會改變。」

四下萬籟俱寂。

當年在台北京都裡,遇到的各種人各種事,都令人懷念。


2022 年 10 月 3 日 新竹醫院值完班 為之記




2022年10月1日 星期六

動機式晤談工作坊:精神科醫師的讀心術


整理:林均賢醫師

演講:陳偉任醫師、彭惠鈺營養師、葉桂梅衛教師

(更新糖尿病衛教學會 2023.09.24 最新上課內容)




現代讀心術?


從小對精神科醫師一直有個印象,感覺只要簡單幾個對話,他們就可以讀取我們內心的想法。

醫學系七年級實習的時候對精神科非常有興趣,自願去台北松德療養院三個禮拜,印象最深刻的是關於會談。


不是跟病人聊天,是會談!


當時有酒癮患者先給我們實習醫師問診,看我們不太行,精神科黃名琪醫師在回饋時用堅定的語氣跟我們說:

「請記住!在門診跟病人不是聊天,是會談。」

聊天漫無目的,但是我們醫師會談有時間性、有目的性、有方法學。

長大後當然知道精神科醫師不會讀心術,但是精神科醫師都有種特別的氣質。

黃醫師那天堅定的語氣,令我難以忘懷。


糖友的心理,掌握了嗎?


糖尿病衛教,一直強調看到血糖高不要責備病人,要使用開放式問題,了解背後的原因。

雖然知道這些理論,但是不太知道怎麼操作,都是憑感覺跟病友互動。

午夜夢迴時,偶爾會想:「血糖太高,是不是我跟病人會談的技巧還不夠好呢?」


阿德勒心理學會:陳偉任醫師


這堂課邀請到陳偉任精神科醫師來上課。

陳偉任醫師是阿德勒心理學會的教練與講師。

對於動機式晤談與相關會談技巧有很深入的研究。

兩天的課透過不斷分組討論,非常精彩,跟大家分享上課的心得與筆記。


動機式晤談的精神


合作 + 誘發 + 自主。

具有目標性並以個案為中心的諮商模式。

藉由幫助個案探討及解決矛盾,來誘發行為改變。


動機式晤談四原則


1. 表達同理心

2. 創造不一致

3. 與抗拒纏鬥

4. 支持自我效能


動機式晤談的方式:善用OARS會談技巧


OARS 分別是:

1. 開放式問題(Open question)

2. 肯定(Affirmation)

3. 反映式傾聽(Reflection)

4. 摘要(Summary)

以下分別介紹。


開放式問題(Open question)


1. 用「開放式問題」取代「封閉式問題」。

2. 探究病人遇到的問題與所需協助的期待。

3. 鼓勵針對問題(想法與情緒)進一步的探究、釐清或聚焦。

4.  鼓勵舉例。

避免一次問太多問題,盡量聚焦在病人身上。

著重在「現在」而非「過去」,避免問:「為什麼?」

可用 5W1H 來問問題:When, what, who, where, why, how?


肯定(Affirmation)


1. 肯定要針對「行為」而非「人(的態度或目標)」。

2. 用「你」來進行肯定:例如你每周都跑步三次很棒。

3. 強化病人看見自己的優勢能力與改變所做的努力。

4. 可邀請病人肯定自己,說自己做得好的地方。

5. 關注病人做對的部分給予鼓勵,避免檢討做錯的部分。

提醒:不要用比較的方式來突顯其優點
O:「你願意說出來,真的需要很大的勇氣」
X:「你比其他人勇敢得多了」

提醒:著重現在而非過去或未來
 O:「你現在看到自己想要努力的方向,很好!」
 X:「你現在血糖控制很好,前一陣子血糖很高是怎麼了?」

提醒:肯定「行為」而非「人」
O:「你每天很規律的做 20 分鐘運動,非常棒!」
X:「你終於有所領悟了!」

提醒:強調努力而非結果
O:「你持續保持運動習慣,讓我很感動。」
X:「你糖化血色素已經連續三次都 < 6.5 %,非常棒!」


反映式傾聽(Reflection)


積極傾聽,適合回映的話語:

聽起來...看起來...

感覺...你是不是覺得...

你的意思好像是...

剛才你提到...

聽起來你的意思是...

1. 簡單回映

2. 複雜回映

3. 放大回映

4. 兩邊回映:一方面、另一方面...

「你一方面想把血糖控制好,但是另一方面又不想調整現在的飲食型態。」

「你想將血糖控制好,又不想被限制太多,是嗎?」

5. 善用隱喻

運用新的話語反應給病人。

協助覺察並接納病人自己的「感覺」。

通常以「情緒」的反映為主,話語「內容」的反映為輔。

選擇重要的事向來反映,集中火力在可能突破的改變上。


摘要(Summary)


強調與聚焦會談重點,尤其是病人自己所說的部分。

讓病人覺得有被用心聆聽,同時也讓有機會補充遺漏的部分。

串連前後對話的內容,也移動到下一個話題上。

1. 為對病人「暫時性」的觀察與發現,因此用詞勿過於篤定。

2. 尊重,不批判,不過度詮釋與解讀,不懂可詢問釐清,切勿不懂裝懂。


晤談過程


融入、聚焦、誘發、發展計畫,以下分別介紹。


融入


好的開場:時間、角色目的、訊問個案的期待與疑問:

1. 妳真的是一位很特別的...

2. 你一定有很好的理由才會...

3. 回顧典型的一天是怎樣

避免掉入對話陷阱。


門診需避免的六種對話陷阱


1. 一問一答

2. 專家

3. 過早聚焦

4. 標籤

5. 責難

6. 閒聊


聚焦


與個案合作一起找出會談方向。

1. 妳想從哪一個議題談起?

2. 離題記得要把話題帶回來

會談時評估改變的動機。


誘發


幫助個案化解矛盾。

增加改變的對話比例。

尋找進入發展計畫」的好時機。

辨識個案改變的徵兆:改變的對話增加、抗拒減少、對未來有憧憬。

1. 妳是怎麼看待這個問題?

2. 是抗拒、低動機或是缺少方法?試著分別處理。


誘發改變技巧


直接詢問:問到個案的渴望

擴大說明:請舉個例子...?

回顧過去:你還記得...?

想像未來:如果事情獲得解決,一年後的生活...?(適時沉默)

量尺問句:是什麼原因讓你選擇 4 分而不是 2 分?

正反比較:比較改變與不改變

使用極致:如果繼續這樣,最糟/最好的情況會是...?

評估回饋:這個結果和你想得那些一樣、那些不一樣?

探索價值:探討帶來力量,問為什麼


探索價值


「妳想成為怎樣的一個人?」

「在妳一生中,最想完成什麼事情?」

「對妳來說,最重要的是什麼?」


(探索價值:挑出 10 張人生中最重要的卡片,再從中選 3 張)


發展計畫


設定目標。

協助選取目標:依照個案的意願、從容易達到的開始。

擬定改變行動方案。

協助修改及執行改變行動方案:角色扮演,角色互換法。

再次確認承諾。


提供訊息三步驟


1. 尋求個案同意

2. 提供多項選擇

3. 詢問個案的看法


助人者任務


懵懂期 → 沉思期 → 準備期 → 行動期 → 維持期。

一個階段,完成一個階段該做的事情,才進入下一階段,不能操之過急,否則無效。

以下以減重為例。


一.懵懂期


病人沒看見也不認為肥胖有問題需改變。

1. 先建立互相信任的關係。

2. 協助病人看到自己不一致的地方。

3. 觸發病人產生疑問。

4. 持續與抗拒纏鬥。


二. 沉思期


病人正在考慮減重,但尚未做出決定。

1. 認知病人對於想減重會有矛盾是正常的反應。

2. 誘發病人對於會談的期待。

3. 誘發病人減重的動機。

4. 鼓勵病人表達對於減重的意圖及承諾。

5. 誘發病人理解自己改變的能力。


三. 準備期


有決定減重的想法,但還在思考如何減重。

1. 澄清減重的目的。

2. 討論減重的選項。

3. 強化減重的承諾與增強減重的決心(加強重要性與歸屬感)。

4.探討減重可能的障礙。

5.病人同意後提供訊息及建議。


四. 行動期


病人開始採取一些初步的減重行動。

1. 持續鼓勵已進行的改變與成果

2. 幫助病人發展與修正減重行動

3. 在個案同意下,持續提供相關訊息及建議。


五. 維持期


已努力維持減重,健康的生活型態已維持半年以上

1. 持續肯定改變的能力與用心

2. 協助病人更清楚看到改變帶來的好處

3. 幫助病人參與因應策略避免復胖。

4. 協助病人辨識復胖徵兆,採取防範策略


我的改變計畫草案


我想改變的是...

讓我想改變的原因是...

關於OOO的改變,我的計劃步驟是...

在改變這條路,可以幫助我的人是...

如果...的話,我的計畫將行的通

在改變的這條路上,可能會遇到的困難是...


如果改變都沒發生


再次自我檢討:動機或技巧?

1. 尋求個案同意。

2. 提供多個選擇。

3. 強調選擇的自由。

接受個案暫時還沒準備好改變的現實

1. 個案因素 40 %。

2. 治療關係: 30 %。

3. 個案的期待: 15 %。

4. 理論模式與技術: 15 %。


上課心得



這堂課聽了很多的故事,學到動機式晤談的方法,也學到很多跟病人互動的實用句子。

希望自己繼續努力,透過動機式晤談,幫助病人做出改變。